2017-07-19
Skriv ut som pdf

6 Farmakologisk behandling vid debut

Fundera först över diagnos

Typ 1-diabetes är ganska väl definierad som en ren insulinbristsjukdom där behandlingen består i att tillföra insulin i relation till födointag, motion och andra faktorer på ett sätt som liknar kroppens eget.

 

Typ 2-diabetes är sämre definierad. Man kan prata om tre patofysiologiska förklaringsmodeller som styr val av behandling. För att få någon uppfattning om patientens patofysiologiska rubbningar och för att kunna välja rätt behandling krävs att patienten mäter blodsocker:

  1. Nästan alla med typ 2 har mer eller mindre dålig känslighet för insulin (ofta med höga fastevärden och förhöjt C-peptid).
  2. Hos vissa typ 2-diabetiker dominerar dock problemet att snabbt frisätta tillräckliga mängder insulin vid stigande glukosvärden (betacellsdysfunktion) som leder till stigande värden efter en kolhydratrik måltid.
  3. Efter 10-20 år avtar produktionen av insulin hos de allra flesta (betacellssvikt med sjunkande C-peptid och stigande HbA1c). Patienten blir mer och mer lik en typ 1-diabetiker och kräver insulinbehandling.

 Diabetes kan också bero på pankreasinsufficiens eller vara sekundärt till läkemedel (t ex kortisonbehandling).

 

Tyvärr har vi inga bra metoder att lätt mäta insulinresistens eller bukspottskörtelns förmåga att producera eller frisätta insulin som svar på högt blodsocker. När det gäller att välja rätt farmaka får vi utgå från anamnesen, kosthållet och blodsockervärdena. Det finns inga facit (rätt eller fel). Man kan istället försöka göra en klinisk diagnos av sjukdomen som tillsammans med blodsockermätningar kan hjälpa oss att bestämma behandling:

 

Klinisk diagnos

  1. Klassiska symtom med högt blodsocker, symtom och kraftig viktnedgång (typ1 - insulinbrist)
  2. Symtom på högt blodsocker (törst trötthet) men väsentligen opåverkad.
  3. Utan direkta symtom med normal vikt utan viktnedgång.
  4. Utan direkta symtom men övervikt och andra riskfaktorer (lipider, hypertoni, etablerad kärlsjukdom mm).
  5. Misstänkt pankreasinsufficiens. Genomgångna pankreatiter. Andra pankreassjukdomar.
  6. Misstänkt läkemedelsutlöst diabetes, hypertyreos eller annan endokrin rubbning.
  7. Graviditet?​ 


Blodsockerkurva

 

En komplett kurva består egentligen av 6-8 mätningar per dag. Före varje måltid, 1-2 timmar efter, till natten och om möjligt mitt i natten. Om inte detta är möjligt får man mäta 3-4 gånger per dag. Före och efter frukost, innan huvudmålet på em och till natten.

 

Det vi vill ta reda på är:

  • Fasteblodsocker.
  • Om P-glukos stiger över natten?
  • Om P-glukos stiger efter måltid, hur det förändras över dagen och om det svänger mycket.

Titta i första hand efter:

 

 P-glukos  Kan tala för
 Högt generellt (10-25 mmol/l dygnet runt)  Insulinresistenssyndrom? Ofta abdominell fetma 
 Stegring över natten, höga fastevärden
 Stegring efter måltider (mer än 4-5 mmol/l)  Typ 2 med stört, snabbt insulinsvar eller typ 1? Äldre underviktiga patienter.
 Stiger över dagen, sjunker över natten?  Typ 2 med stört, snabbt insulinsvar eller typ 1? Äldre underviktiga patienter
 Svängande blodsocker

 Typ 2 med dålig nutrition, typ 1, pankreasinsufficiens

 eller samtidig njursvikt?

  

Typ 1, Typ 2 med viktnedgång eller uttalade symtom, pankreasinsufficiens, kortison i högdos.

Avvakta med metformin.

 

De som har en symtomgivande hyperglykemi (P-glukos över 15-20) och viktnedgång vid debut mår oftast bra av en temporär insulinbehandling. Deras bukspottkörtel har jobbat för högtryck och behöver få vila för återhämtning (gäller både typ 1, typ 2-diabetes och pankreasinsuff). Dessutom medför egendomligt nog höga blodsockervärden att kroppens känslighet för insulin minskar. Målet med insulinbehandlingen är att få ner deras blodsocker till ca 10 mmol/l under 2-6 veckor för att bukspottkörteln skall återhämta sig. Oftast måste man därefter trappa ner insulindoserna och vid typ 2-diabetes sluta med insulin.

 

 

Alternativ 1: måltidsinsulin och basinsulin

 

 Preparat och dos Primärt mål max Dosändring

 Apidra, Fiasp, Humalog eller Novorapid

 2-4 E till måltid

 Stegring efter måltid

 med högst ca 0-3 mmol/l

 Öka 1-4 E varannan dag

 vid stegring efter måltid

 Humulin NPH, Insulatard eller Insuman  basal

 NPH 4-8 E till natten till natten

 Fastevärden under 8

 Dagtid under 10

 Öka 2-4 E var tredje dag

  • Patienten mäter blodsocker före och efter varje måltid och till natten.
  • Mycket bra om han/hon också skriver ner vad hon äter för att utvärdera insulinbehovet till olika måltider. Man bör redan från början lära patienterna att bedöma kolhydratinnehållet i sina måltider och vid typ 1 beräkna kolhydratkvoten.
  • Om man har oförklarligt stigande värden på kvällen innan nattdosen kan det vara ett tecken på att NPH-insulinet inte räcker dygnet runt. Då får man lägga till en dos NPH till lunch alternativt byta över till Lantus som kan ges till frukost, till middag eller till natten.
  • Om man får nattliga känningar bör man ge Abasaglar (Lantus) PÅ MORGONEN.
  • Basdosen utgör ofta mellan 40-60% av totaldosen. Äter man mycket kolhydrater blir måltidsdoserna större. Äter man ofta och lite eller långsamma kolhydrater blir måltidsdoserna procentuellt mindre.

 

Alternativ 2: NPH eller mixinsulin i en eller tvådos

 

Om patienten äter 2 huvudmål per dag kan det som en kompromiss vara lämpligt att välja ett mixinsulin. Om intaget av mat är oregelbundet (äldre och sjuka) är det bättre att använda ett NPH-insulin som kan ges oberoende av matintag.

 Preparat och dos Primärt mål max Dosändring

 Humalog Mix 25 eller Novomix 30

 Humulin NPH, Insulatard eller Insuman basal

 6-12 E före frukost

 Dagtid och kväll under 10 Öka 4 E varannan dag

 Lägg till: 6-8 E till kvällsmålet

 om höga värden sen kväll och nästa morgon

 Kvällsvärden under 10

 Fastevärden under 8

 Öka 2-4 E varannan dag
  • Mät blodsocker före frukost, före kvällsmat och till natten
  • Notera också ner vad man äti

Typ 2 utan viktnedgång

Huvuduppgiften med denna patient är att uppnå viktnedgång (om man är överviktig) genom motion och ändrat kosthåll (minska mängd snabba kolhydrater och totalt energiintag och motion samtidigt som vi inleder farmakologisk behandling.

 

Vid preliminär diagnos typ 2 ska man alltid börja med Metformin om eGFR >45. Börja med 500 mg och öka med 1 tablett per vecka till 2 g (förslagsvis 500 mg 2x2). Om man inte uppnår avsedd effekt kan man gå upp till 3 g per dag om eGFR >60. Det spelar ingen roll när på dagen patienten tar tabletten men gärna till måltid (för att minska biverkningarna) och i tvådos då man ofta glömmer lunchdosen

 

Utvärdera behandlingseffekt med en riktig blodsockerkurva (helst före och efter varje måltid samt till natten). Om det inte räcker med Metformin kan följande tillägg göras:

 

 

Om höga faste värden

 Preparat och dos  Primärt mål  Dosändring

 Humulin NPH Insulatard eller
 Insuman basal

 6-12 E till natten. OBS titrera dos.

 Fastevärde under 6  2-4 E/var tredje dag
T Pioglitazone 15 mg x 1 Fastevärde under 6 30 mg efter 2 månder
Victoza 0,6 mg x 1 Fastevärde under 6 Öka till 1,2 efter 1-2 veckor
Jardiance 10 mg x 1 Fasteväde under 6 Kan ökas till 25 mg med tveksamt ökad effekt
Januvia 100 mg x 1 Fastevärde under 6

Flera av dessa preparat kan kombineras. Se bil kap 7 PM/Algoritm Blodsockerbehandling typ 2 (under arbete). Försök att sätta individuella mål och välja en individuell behandlingsregim med hjälp av en enklare algoritm.

När man uppnått mål avseende fastevärdet får man värdera hur blodsockret utvecklar sig över dagen.

Komplettera med nedanstående.

 

Om stigande över dagen

  • Gör blodsockerkurvor
  • Bra om patienten skriver ner vad man äter.
 Alternativ  Primärt mål  Dosändring
 T Glimeperide 1 mg till frukost  Dagtid 8  Öka 1 g/vecka
 T Repaglinide 0,5 mg till måltid  Att stiga 0-3 mmol/efter måltid

 Öka till max 4 g

 till de måltider där det behövs

 Humalog mix 25 eller Novomix 30

 4-6 E till frukost

 Värde på em och kväll 8-10  Öka 2-4 E var tredje dag

 Humulin NPH, Insulatard,
 Insuman basal

 4-6 E till frukost

 Värde på em 8-10  Öka 2-4 E var tredje dag
 Apidra, Humalog, Novorapid
 till måltid
 Att stiga 0-3 mmol/efter måltid  Öka 2 E var tredje dag

 

Om det inte stämmer

Utgå alltid från blodsockerkurva och fundera på vilken rubbning som dominerar:

  • Hög insulinresistens leder ofta till höga fastevärden ,  höga värden efter en kolhydratrik måltid samt höga C-peptidvärden. Gå upp i dos med Metformin, överväg tillägg av glitazon, GLP-analog, SGLT2-hämmare eller DPP-4-hämmare. Observera att även magra personer kan vara väldigt insulinresistenta.
  • Om patienten har insulinbrist krävs tillägg av nattinsulin.
  • Extremt insulinkänsliga magra personer tenderar att svänga mycket och få känningar på mycket små doser insulin. Frekventa känningar leder till många rekyler och ibland ett oförklarligt högt HbA1c. I dessa fall kanske man ska minska behandlingsintensiteten. Ofta kan Glimepiride eller Repaglinide ersätta snabbinsulin om det inte föreligger en betacellssvikt (lång duration). Kontrollera C-peptid.
  • Störd insulinfrisättning. Yttrar sig främst som stegrade postprandiella värden. Kan vara en förklaring om patienten har bra fastevärden och slumpvärden, men högt HbA1c. Om inte kraftigt överviktig är Glimepiride, Repaglinide eller måltidsinsulin lämpligt.
  • Betacellssvikt. Om tabletterna inte fungerar kan detta bero på minskad insulinproduktion. Oftast stigande HbA1c men stabil eller sjunkande vikt. Kontrollera C-peptid (oftast < 0,7). Tillägg av insulin kan bli nödvändigt. Seponera så småningom tabletter och ersätt med insulin. Men behåll behåll Metformin om det inte föreligger någon kontraindikation (njursvikt)