2015-12-15
Skriv ut som pdf

27 Blodfetter, kolesterol och fettsyror

Vad är egentligen blodfetter

Kolesterol

Syntetiseras i levern och exporteras sedan ut till kroppens olika organ. Är en viktig del av cellmembranens uppbyggnad och är en komplicerad molekyl som sedan kan byggas om till bland annat hormoner (t ex könshormoner och kortisol) och är en viktig komponent i gallan.

 

Fettsyror

Det finns en mängd olika fettsyror i maten och i kroppen med olika egenskaper. De är olika långa, har olika form och olika mättnadsgrad vilket är ett mått på hur många dubbelbindningar som finns mellan de olika kolatomerna. De har olika egenskaper. De används i uppbyggnad av alla kroppsvävnader, cellmembran mm. Alla fettsyror lagras som eller brännas som ren energi. Fett utgör kroppens största energidepå.

 

Triglycerider

Fettsyror lagras i fettcellerna som triglycerider (tre fettsyror binder till en glycerolmolekyl). Triglycerider transporteras i blodet inuti de sk lipoproteinerna.

 

Lipoproteiner

Varken kolesterol eller fettsyror kan lösas i vatten och måste därför transporteras i blodbanan förpackade i små membranomslutna partiklar som kallas lipoproteiner. Lipoproteinerna innehåller kolesterol och triglycerider. Det finns olika lipoproteiner med olika sammansättning av kolesterol och triglycerider och de har olika egenskaper. De brukar bland annat karaktäriseras och namnges av sin täthet (densitet). tex LDL (Low Density Lipoprotein) osv.

 

Kylomikroner: Bildas i tarmen och transporterar fett från födan via lymfan till stora hålvenen och sedan med blodet till muskler, fettceller och lever. De är mycket triglyceridrika och efter en mycket fet måltid kan blodet bli skummande vitt.

 

VLDL (Very Low Density Lipoprotein) bildas i levern och är rika på triglycerider och kolesterol som ska exporteras till kroppens vävnader. Efter hand som de töms på lipider ombildas dom till IDL (Intermediat Low Density protein) och LDL (Low Density Lipoprotein). Förekomsten av mycket LDL-partiklar anses som aterogent. Typ 2-diabetiker har dessutom något mindre, tätare och mer reaktiva LDL-partiklar som lätt tas upp i endotelet (cellerna som täcker insidan av blodkärlen) och bidrar till bildandet av aterosklerotiska "plaque".

 

HDL (High Density Lipoprotein) bildas från LDL-partiklarna när de avgivit sina triglycerider och sitt kolesterol. HDL har egenskapen att återtransportera överskott av kolesterol och triglycerider från perifera vävnader till levern (recykling). Förekomsten av högt HDL betraktas som skyddande mot ateroskleros.

 

Apolipoproteiner

På lipoproteinernas yta finns olika proteiner som kan liknas med en form av "adresslappar". Dvs vart dom ska och vad dom ska göra där. På VLDL, IDL och LDL uttrycks apolipoprotein-B (apo-B) och på HDL uttrycks Apolipoprotein-A1 (apoA1). En ökad förekomst av LDL och apo-B är alltså en markör för ökad risk för ateroskleros (hjärt-kärlsjukdom) medan en hög förekomst av HDL och apo-A är en markör för låg risk.

Markörer för ökad respektive minskad risk

ÖKAD RISK

S-TG

S-apo-B

S-apo-B/apo-A1

>2,0

>0,9

>0,7

   

MINSKAD RISK

 

S-HDL
S-Kol/HDL

>1,0
< 4/1

 

Rubbningar vid typ 2

Den typiska blodfettsrubbningen vid typ 2-diabetes kännetecknas av:

 

LDL

Väsentligen normala nivåer men vissa anser att typ2-diabetiker har mindre, tätare och mer reaktiva LDL-partiklar.

 

Apo-B

Förhöjda värden

 

HDL

Ofta sänkta värden. Orsaken oklar (genetisk? kopplad till insulinresistens och hyperinsulinemi?)

 

Triglycerider

Ofta förhöjda. Kan vara mycket kraftigt förhöjda vid uttalad bukfetma, hög alkoholkonsumtion, pankreassjukdom och njursvikt.

 

Typ2-diabetiker har alltså ofta en lipidprofil som anses mycket aterogen och indikationen för farmakologisk behandling är stark

Rubbningar vid typ 1

Typ 1 är en insulinbristsjukdom och vid en väl reglerad diabetes hos en normalviktig patient skiljer sig inte typ-1-diabetikern sig från andra patienter avseende blodfetterna.

 

En dåligt reglerad diabetes med höga blodsocker till följd av för lite insulin ökar nedbrytningen av fett och frisättning av fett från levern. Det leder framförallt till höga triglyceridvärden.

 

Typ 1-diabetiker kan naturligtvis vid övervikt, högt alkoholintag också utveckla en rubbning som vid typ 2-diabetes.

 

Vid njursvikt och diabetes tenderar typ 1-diabetikern att utveckla stigande TG och sjunkande HDL. Vi vet också att mikroalbuminuri är en mycket stark riskmarkör för hjärt och kärl-sjukdom.

Behandling av blodfettsrubbningar vid diabetes

Icke farmakologisk behandling

Normalvikt, en bra kost och fysisk aktivitet är grunden för en bra hälsa för alla människor och utgör grunden för all diabetesbehandling. Det påverkar också lipiderna på ett gynnsamt sätt. Se bilaga: Livstilsråd som påverkar blodfetterrna

 

Blodsockerkontroll

En förbättrad blodsockerkontroll leder till minskade triglycerider, LDL och högre HDL.

 

Farmakologisk behandling vid typ 2

Behandling med lipidsänkare minskar risken för en hjärt och kärlhändelse med ca 20-30% (Relativ Riskreduktion) oavsett vilken risk man har. Detta innebär att man enbart ska behandla patienter med HÖG risk med läkemedel. 2014 har Läkemedelverkets kommit med nya rekommendationer som utgår från en riskskattning med hjälp av NDRs Riskmotor. Dessa rekommendationer sammanfattas i PM farmakologisk behandling av hyperlipidemi (lokalt vårdprogram i Mitten Älvsborg). Detta är inte helt lätt idag. Vi måste hitta bättre och enklare system för riskskattning.

 

Farmakologisk behandling vid typ 1

En patient med en välreglerad diabetes utan mikroalbuminuri har en låg risk för hjärt kärlsjukdom och följaktligen en väldigt liten behandlingseffekt av läkemedel. 
 

Förekomst av andra riskfaktorer som hög ålder duration över 20 år, förekomst av albuminuri eller njursvikt, samtidig rökning, övervikt, lågt HDL (under 1) eller höga triglyceridvärden (över 2) stärker indikationen för behandling.

Man kan använda NDRs Riskmotor för skattning av risk även för typ 1. Se även PM Lipidbehandling typ 1 som vi använder på Alingsås lasarett.

 

Val av farmaka


Statiner:
De bäst studerade preparaten där man kunnat påvisa en gynnsam effekt avseende minskad risk runt 20-30% för hjärt- och kärlsjukdom är läkemedel i gruppen statiner (pravastatin, simvastatin, atorvastatin och rosuvastatin). Enklast, billigast och effektivast i nuläget Atorvastatin (generiskt Lipitor). Ytterligare en fördel med Atorvastatin före Simvastatin är att man tar det på morgonen och inte på kvällen vilket gör det lättare för patienten att komma ihåg tabletten.

Fibrater:
(Bezalip, Liphantyl och Lopid). Fenofibrat (Lipanthyl) har i flera studier visat sig kunna bromsa utvecklingen av diabetesretinopati och är godkänd på denna indikation i Australien.

Kolesterolåterupptagshämmare:
(Ezetrol) har nyligen i en studie kunnat påvisa en viss minskad risk runt 5% för hjärt-kärlsjukdom i tillägg till statin.

Nikotinsyra:
(Tredaptive). Har inte visat någon positiv effekt utan endast biverkngar i form av stegrat blodsocker och otrevliga symtom.

Gallsaltsbindare:
(Questran) har inte kunnat påvisa någon riskminskning avseende hjärt- och kärlsjukdom vid typ 2-diabetes och bör väl knappast användas om det inte föreligger någon annan uttalad familjär lipidrubbing.

 

Se bilaga: PM Farmakologisk behandling av hyperlipidemi