2016-10-18
Skriv ut som pdf

11 Tabletter och andra farmaka vid typ 2

 Verkningsmekanism Generiskt namn  Produktnamn
 Preparat som stimulerar insulinfrisättningen  Glibenklamid
 Glipizid
 
 Glimepiride

 Repaglinide
 Glibenklamid, Daonil, Euglucon
 Mindiab,Glibenese, Apamid,
 Ozidia

 Glimepiride, Amaryl
 Repaglinide, NovoNorm
 Preparat som ökar insulinkänsligheten  Metformin  Metformin, Glucophage
 PPAR-gamma-agonister  Pioglitazon  Pioglitazon, Actos
 Preparat som fördröjer kolhydratuptaget  Akarbos  Glucobay

 DPP4-antagonister

 Sitagliptin
 Vildagliptin
 Saxagliptin
 Linagliptin 

 Januvia
 Galvus
 Onglyza
 Trajenta
 

 GLP1-analoger

 Exenatide
 Lixisenatide

 Dulaglitide

 Liraglutide

 Byetta, Bydureon
 Lyxumia
 Trulicity

 Victoza

 Preparat som ökar gukosutsöndringen i urinen  Dapagliflozin
 Kanagliflozin
 Empagliflozin 
 Forxiga
 Invokana
 Jardiance
 Insulin se kap 12 Insulinerna  







Preparat som stimulerar insulinfrisättningen

Glibenklamid (Glibenklamid, Daonil, Euglucon)

Glibenklamid stimulerar pankreas att frisätta mer insulin oavsett blodsockerläge. Effekten sitter oftast i hela dygnet (behöver endast ges i endos!). Förmår sänka HbA1c i storleksordningen 10 mmol/mol.
1-2 kr/dag.

Dosering: Startdos: 1 tablett à 1.75 mg ½ timme före frukost. Börja alltid med liten dos! Effekten är ofta bättre än förväntad. Maxdos 7.0 mg/dygn. Högre dos ökar biverkningar och har troligen omvänd effekt på insulinsvaret. Hela dosen kan ges på morgonen.

Biverkning: Hypoglykemier. Gastrointestinala besvär. Viktuppgång fysiologiskt ca 2 kg.

Kontraindikationer: Allvarlig lever- och njursjukdom. Bör sättas ut vid sepsis och ischemiska sår med gangrän. Samtidigt bör insulinbehandling inledas.

Försiktighet: Vid hög ålder och minskat födointag. Risk för allvarliga långdragna hypoglykemier.

 

Glipizid (Mindiab, Glibenese, Apamid, Ozidia)

Glipizid stimulerar pankreas att frisätta mer insulin oavsett blodsockerläge. Effekten sitter oftast i hela dygnet (behöver endast ges i endos!). Förmår sänka HbA1c i storleksordningen 10 mmol/mol.
1-2 kr/dag.

Dosering: Startdos: 1 tablett à 2.5 mg ½ timma före frukost. Maxdos 10-15 mg. Högre dos har troligen omvänd effekt på insulinsvaret. Hela dosen ges på morgonen.

Biverkningar: Hypoglykemi. Gastrointestinala besvär. Leverenzymstegring. Fysiologiskt förväntad viktuppgång på ca 2 kg.

Kontraindikationer: Allvarlig lever- och njursjukdom.

Försiktighet: Vid hög ålder och minskat födointag. Risk för allvarliga långdragna hypoglykemier.

 

Glimepiride (Amaryl)

Påverkar annan receptor än de klassiska SU-preparaten. Intas i anslutning till måltid (till frukost i endos). Har en kortare halveringstid (5-8 timmar) och däremd mindre risk för långdragna hypoglykemier. Förmår sänka HbA1c i storleksordningen 10 mmol/mol.1-2 kr per dag.

Dosering: Startdos: 1 tabl à 1 mg direkt i anslutning till frukost. Dosen kan höjas med 6-8 veckors mellanrum. Maxdos 4 mg/dag.

Biverkningar: Hypoglykemier. Illamående och diffusa bukbesvär. Hudbiverkningar. Förväntad fysiologisk viktuppgång på ca 2 kg.

Kontraindikationer: Grav lever- och njursjukdom.

Försiktighet: Vid hög ålder och minskat födointag. Risk för allvarliga långdragna hypoglykemier.

 

Repaglinide (NovoNorm)

Stimulerar den snabba insulinfrisättningsfasen genom effekt på ett specifikt målprotein. Kännetecknas av snabbt upptag från tarmen, snabb insättande effekt och kort halveringstid. Dess effekt förutsätter bevarad insulinproduktion. Således inte lämpligt att ersätta Glibenklamid med Novonorm vid tablettsvikt. Dessa patienter bör istället få insulin. Förmår sänka HbA1c i storleksordningen 10 mmol/mol. 1-4 kr/dag

Dosering: 0,5-4 mg intas 0-30 min före måltid. (1)2-4(5) ggr per dag. Vid överhoppad måltid skall även tabletten hoppas över. Startdos 0,5-1 mg till varje måltid. Vänta minst en vecka till nästa dosjustering.

Biverkningar: Hypoglykemi. Buksmärtor, illamående och diarré eller förstoppning. Klåda och exantem. Förväntad fysiologisk viktuppgång ca 2 kg.

Kontraindikationer: Graviditet och amning. Försiktighet vid njur- och leverinsufficiens. OBS ! Får ej kombineras med Lopid (gemfibrozil) – effekten av Novonorm förstärks och förlängs vilket kan leda till allvarliga hypoglykemier.

Försiktighet: Vid hög ålder och minskat födointag. Risk för allvarliga långdragna hypoglykemier.

Preparat som ökar insulinkänsligheten

Metformin (Glucophage, Metformin)

Tillhör gruppen Biguanider. Metformin ökar insulinkänsligheten och minskar nyproduktionen av glukos i levern (glukoneogenesen) och insulinkänsligheten i fett och muskelceller. Förmodligen påverkas också glukosupptaget i tarmen. Förstahandspreparat vid typ 2-diabetes (främst överviktiga med hög insulinresistens) pga gynnsam effekt på kardiovaskulär risk och viktneutralitet. Förmår sänka HbA1c ca 10 mmol/mol. Om patienten tolererar metformin är det grundbehandling vid typ 2-diabetes. Kan sedan kombineras med alla andra diabetesläkemedel.
1-2 kr/dag

Dosering: Börja oftast med 500 mg 1x1 engångsdos eller ev 2-dosförfarande direkt. Maxdos 3 g/dag (beroende på kroppsvikt). I praktiken tolereras sällan doser över 2500 mg. Dosöka långsamt med tanke på gastrointestinala besvär. Biverkningarna är dosberoende. Tabletterna kan tas till måltid eller som engångsdos till kvällsmaten eller till natten.

Biverkningar. Gastrointestinala besvär 5-20%. Den potentiellt dödliga biverkan laktatacidos kan uppträda vid samtidig akut njursvikt, hjärtsvikt, vävnadshypoxi eller alkoholism. Försiktighet hos äldre (över 80 år). Kan påverka upptaget av B12 och folsyra negativt.

Kontraindikationer: Grav lever-/njursjukdom. Halvera dosen vid eGFR < 45 och sätt < 30. Försiktighet vid alkoholism.

Försiktighet: Skall tillfälligt sättas ut vid magsjuka med diarréer och kräkningar (i samband med akut hjärtinfarkt, svår hjärtsvikt, sepsis eller annan svår akut sjukdom). Metformin bör återinsättas när tillståndet stabiliserats.
Metformin skall sättas ut före rtg-undersökning med jodhaltiga röntgenkontrastmedel. Utsättning kan ske samma dag. Får återinsättas tidigast 48 timmar efter undersökningen efter kontroll av S-Krea.

PPAR-gamma-agonister

Pioglitazon (Actos)

Pioglitazon förbättrar insulinkänsligheten genom att verka på en intracellulär receptor (PPAR-gamma) och representerar en egen grupp preparat: glitazoner. Förhoppningarna på glitazonerna som lämpliga att förebygga hjärt och kärlsjukdom var stora när de lanserades år 2000. Men de har inte visat sig bättre än andra diabetesläkemedel i randomiserade kontrollerade studier.
 

I ProActive-studien studerades Actos 45 mg mot placebo under 3 år på patienter med redan etablerad hjärt-kärlsjukdom. HbA1c, S-Kol och medelartärtrycket var lägre och S-HDL-Kol högre i Actos-gruppen. Man kunde visa på en icke signifikant minskad relativ risk på 10 % (absolut riskreduktion 2%) på 3 år för primära hårda endpoints. Men effekten på en sammansatt endpoint kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke visade på en signifikant 16 % riskreduktion.
 

Preparatet är endast avsett för typ 2-diabetiker. Indikationen är tillägg till och i kombination med SU-preparat eller Metformin. Förmår sänka HbA1c i storleksordningen ca 10 mmol/mol som tillägg till SU-preparat eller Metformin. Kliniska studier visar att glitazonerna fungerar utmärkt i monoterapi när patienten inte tolererar metformin.

En fördel med glitazonerna är också att de inte framkallar några signifikanta hypoglykemier om de inte kombineras med SU eller insulin.
En stor fördel är att de kan användas vid etablerad njursvikt (e-GFR 4 ml/min). Dock inte studerat vid samtidig dialys.
1- kr/dag.

Dosering: Börja med 15 mg (endos). Invänta behandlingseffekten som kan dröja upp till 8 veckor. Dosen kan därefter ökas upp till 30 mg (maxdos 45 mg).

Biverkningar. Expansion av blodvolymen som kan leda till perifera ödem (ca 3%) och sänkt Hb (7%) samt utlösa en latent hjärtsvikt. Liksom vid all annan farmakologisk diabetesbehandling föreligger viss viktuppgång. Leverprover bör kontrolleras före behandlingsstart.

Kontraindikationer: Nedsatt leverfunktion (känd leversjukdom eller ALAT 2,5 ggr över ref-värde) och hjärtsvikt (pga expansion av blodvolym). Glitazoner i kombination med insulin leder till ökad risk för vätskeretention. Ej godkänt för behandling av gravida och ungdomar under 18 år.

Preparat som fördröjer kolhydratupptaget från tarmen

Akarbos (Glucobay)

Fördröjer absorptionen av kolhydrater från tarmen genom att hämma enzymet alfa-glukosidas. Ger främst en jämnare blodsockerkurva över dygnet men har i studier också sänkt HbA1c 5-10 mmol/ml på patienter med kraftig övervikt och höga doser insulindoser.
7 kr/dag

Dosering: Startdos 50 mg till kvällsmaten. Öka mycket långsamt (se FASS). Maxdos 100 mg x 3.

Biverkningar: Främst gasbildning som är dosberoende. Denna biverkan avtar vid minskat intag av snabba kolhydrater. Leverenzymstegring: kontrollera leverstatus vid insättning och efter 1-2 månader.

Kontraindikation: Svår njursvikt (Clearence < 25 ml/min)

DPP4-antagonister

Sitagliptin (Januvia), Vildagliptin (Galvus), Saxagliptin (Onglyza), Linagliptin (Trajenta)

Fördröjer nedbrytningen av GLP-1 och GLIP (inkretiner) som är kroppsegna hormoner som frisätts i tunntarmen vid en måltid. Inkretinerna stimulerar insulinfrisättningen och hämmar frisättningen av glukagon och sänker på så sätt blodsockret. Inkretinerna har även andra effekter i kroppen. Påverkar mättnadskänslan och fördröjer magsäckstömningen varför de inte leder till viktökning. Kan läggas till Metformin, SU eller Glitazone och kombineras med insulin. Förväntat sänkning av HbA1c är ca 5-10 mmol/mol. Ger inte i sig själv upphov till några insulinkänningar om de inte kombineras med SU eller insulin.
Januvia, Galvus och Onglyza ska dosminskas vid eGFR < 50.
Januvia ska ytterligare dosreduceras vid eGFR < 30.
Onglyza rekommenderas ej vid terminal uremi/dialys.
Trajenta behöver ej dosjusteras vid nedsatt njurfunktion.
Ca 12 kr per dag.

Dosering: Januvia: 100 mg 1x1. Galvus: 50 mg x 2 (i kombination med SU: 50 mg x 1). Onglyza: 5 mg 1x1. Trajenta 5 mg 1x1.

Biverkningar: Visst illamående. Nasofaryngit

Kontraindikation: Ej för barn under 18 år, gravida eller ammande. Försiktighet vid ålder över 80 år (ej studerat).

GLP-1-agonister

Exenatid (Byetta och Bydureon), Lixisenatide (Lyxumia), Dulaglitide (Trulicity), Liraglutide (Victoza),

Är långverkande analoger till GLP-1, ett kroppseget hormon som frisätts i tunntarmen vid en måltid. GLP-1 stimulerar insulinfrisättningen och hämmar frisättningen av glukagon och sänker på så sätt blodsockret.

De har även andra effekter i kroppen. Påverkar mättnadskänslan och fördröjer magsäckstömningen varför de inte leder till viktökning utan snarare en viktminskning på 2-4 kg.

Kan läggas till metformin, glitazoner eller SU-preparat och även kombineras med insulin. Förväntat sänkning av HbA1c är ca 5-15 mmol/mol.

De ger inte i sig själv upphov till några allvarliga insulinkänningar om de inte kombineras med SU eller insulin.

Eftersom GLP-1 är en peptid bryts det ned i tarmen om man intar det som tablett. Måste därför sprutas sc. Byetta 2 ggr per dag, Victoza och Lyxumia 1 gång per dag, Bydureon och Trulicity en gång per vecka.
22-50 kr/dag (se Prislistan)

Dosering: Byetta: startdos: 5 ug 2 ggr per dag. Efter en månad kan dosen ökas till 10 ug x 2.
Lyxumia Startdos 10 mg 1x1. Dosökas efter 14 dagar till 20 mg 1x1
Trulicity ges subkutant en gång per vecka. Startdos=slutdos: 1,5 mg.
Victoza: Startdos: 0,6 mg 1 gång per dag. Efter 1-2 veckor ökas dosen till 1,2 mg. Tveksamt om en dosökning till 1,8 mg har någon signifikant bättre effekt på blodsockret. Doser upp till 3 mg studeras på indikation övervikt.
Bydureon ges som subkutan injektion en gång per vecka. Börja direkt med 2 mg. Steady state uppnås efter 2-3 veckor.

Biverkningar: Illamående, diarréer och även kräkningar är mycket vanlig framförallt i början av behandlingen eller vid dosökning och är oftast övergående.

Försiktighet: Erfarenheten från behandling av patienter med alla grader av nedsatt leverfunktion är för närvarande alltför begränsad för att rekommendera användning till patienter med lätt, måttlig eller svår nedsättning av leverfunktionen. Ej för barn under 18 år eller äldre över 75 år eller gravida eller ammande.

Preparat som ökar glukosutsöndringen i urin

Dapagliflozin (Forxiga), Kanagliflozin (Invokana) Empagliflozin (Jardiance)

Minskar återresorptionen av glukos (och natrium) i njuren genom att hämma ett specifikt transportprotein SGLT-2 (Sodium Glukos Transport protein). Detta leder till ökad glukosutsöndring i urinen med ca 70 g glukos per dag (280 kcal). Sänker HbA1c med ca 3-10 mmol/mol och ger en viktnedgång på ca 2-3 kg. Preparatet har en även liten diuretisk effekt och minskar även blodtrycket ett par mmHg. Ger inte uppgov till hypoglykemier om det inte kombineras med SU eller insulin.
Pga den specifika effekten är den godkänd som kombinatoinsbehandling med alla andra blodsockersänkande behandlingar. I en ”säkerhetsstudie på hjärtsjuka medelålders patienter” 2015 minskade mortaliteten i den grupp som fick behandling med empagliflozin. Orsaken till detta är inte klarlagd. Vid nedsatt njurfunktion (eGFR < 60) avtar effekten av läkemedlet. Jardiance och Invokana visat god effekt ner till 45 ml/min. 14-16.- kr/dag.
Dosering: Forxiga: Startdos lika med slutdos 10 mg 1x1. Invokana: börja med 100 mg, kan ökas till 300 mg 1x1 vid otillräcklig effekt. Reducera till 100mg vid eGFR 45-60. Jardiance: Startdos 10 mg 1x1, Kan ökas till 25 mg 1x1 vid otillräcklig effekt.
Biverkningar: Ökad förekomst av svamp i underlivet och urinvägsinfektioner. Finns rapporter om euglykemisk ketoacidos. Ska undvikas vid typ 1-diabetes.
Försiktighet: Vid annan akut sjukdom med volymsförlust och vid leversvikt. Ej godkänt för behandling under 18 år.