Rekommendation

 

Individualisera valet av insulin till typ 2 och spara MYCKET pengar till bättre sjukvård !!!

 

Bakgrund:

 

  • Kostnaderna för diabetesvården kommer att öka kraftigt om de nya långverkande insulinanalogerna (Lantus och Levemir) används okritiskt vid typ 2-diabetes. Det skulle innebära mer än en fördubblad läkemedelskostnad utan nytta för patienten i de flesta fall.

 

  • Läkemedelsindustrin är vinstdrivande (och skall så vara): Dess främsta uppgift är inte att se till patientnyttan eller sjukvårdens ekonomi. Detta har satts i blixtbelysning nyligen då Novo Nordisk marknadsföring av Levemir fällts av IGM för vilseledande marknadsföring (avseende påståenden om ”unikt låg viktuppgång” och att Levemir bör rekommenderas för ”endosbehandling”). Se: http://www.lif.se/cs/default.asp?id=19143 - sök på Levemir. Överträdelsen betraktas som ”allvarlig” och bötesbelopp på 120 000.- har utfärdats.

 

  • Konkurrensen om insulinmarknaden är knivskarp vilket lett till att Lilly har sänkt priset på Humulin NPH i både ampuller och engångspennor och Sanofi har sänkt priset på Apidra (motsvarar Novorapid och Humalog) i engångspennor. Priskonkurrens bör uppmuntras. Enda sättet att göra det är att välja det billigaste alternativet vid likvärdig behandling. Prisskillnaderna kan dessutom minska kostnaderna med tusentals kronor per år och patient.

 

NPH-insulin

 

  • Byt Insulatard till Humulin NPH. Helst i ampuller. Om förfylld penna önskas välj Humulin NPH Pen.

 

Lantus / Levemir

 

  • Dessa insuliner leder inte till lägre HbA1c eller med automatik till mindre svängande blodsocker. En fördel de har är avsaknad av ”peak” efter 4-8 timmar vilket kan utnyttjas för patienter som har frekventa nattliga känningar vid kvällsdosering. Däremot leder de inte till färre känningar på dagtid.

 

  • Använd Lantus om lång duration önskas. Levemir har en effektduration som liknar ett NPH-insulin.

 

Direktverkande analoger måltidsinsuliner (Apidra; Humalog och Novorapid är helt utbytbara).

 

  • Humalog / Novorapid i ampuller (pga priset)
  • Apidra Solostar om engångspenna önskas (pga priset)

 

Humaninsuliner (Humulin regular och Actrapid är helt utbytbara). Vid gastropares, för iv bruk och till barn.

 

  • Humulin regular (pga priset). Finns även i 10 ml flaska

 

 

 

 

 

 

FAKTA till stöd för rekommendationen:

 

 

Aktuella priser 2008-06-22

Avser 5x3 ml (=1500E)

 

 

 

Basinsuliner NPH

Basinsuliner analoger

Snabbinsuliner analoger

Humaninsulin

Ampull*

Humulin NPH

244.00

Lantus

582.50

Humalog

353.00

Humulin regular

244.-

 

Insulatard

277.00

Levemir

582.50

Novorapid

353.00

Actrapid

277.-

 

 

 

 

 

Apidra

372.50

 

 

Förfylld:

Humulin NPH Pen

306.00

Lantus Solostar

596.50

Apidra Solostar

372.50

 

 

 

Insulatard Flexpen

324.00

Levemir Flexpen

596.50

Humalog Pen

396.00

 

 

 

 

 

Levemir Innolet

596.50

Novorapid Flexpen

396.00

 

 

 

 

 

 

 

Novorapid Innolet

396.00

 

 

*tillkommer en engångssumma för pennan (livslängd 1-2 år) på ca 585.- kr

 

 

 

EX JÄMFÖRELSE: Kostnad för 40 E basinsulin per dag i ett år

 

Humulin NPH (amp)         2 375.- + 1 penna 585.- = 2 960.-

Humulin NPH Pen                                               = 2 978.-

Insulatard Flexpen                                             = 3 153.-

Lantus/Levemir (engångspenna)                           = 5 806.-

Lantus/Levemir (amp)     5 670.- + 1 penna 585.-  = 6 225.-

 

 

Leder Levemir till mindre viktuppgång än andra insuliner? Och är det i så fall bra?

 

Detta påstår Novo Nordisk i en intensiv marknadsföringskampanj (bl a ”om vikten får bestämma”). Som stöd för detta framhålls fr a två studier:

 

Predictivestudien citeras som en ”randomiserad” studie vilket den inte är. Det är endast en uppföljning av data på patienter som bytt till Levemir. En form av ”kvalitetsuppföljning”.

 

Rosenstock et al (Diabetologia 2008 51:408-416). En randomiserad 52 v studie på typ 2-diabetiker som jämför Lantus i endos med Levemir i en- eller tvådos. Levemirgruppen började med endos men fick två doser vid otillräcklig effekt före middagsmålet. I studien erhöll 55% Levemir i tvådos. Behandlingseffekten var likvärdig i bägge grupperna (HbA1c, antal känningar etc). Grupperna gick upp i vikt 3 kg (Levemir) resp 3,9 kg (Lantus) p=0.01. Den begränsade viktuppgången förekom framförallt i gruppen som fick Levemir en gång per dag. Denna grupp hade ett något högre HbA1c.

 

Ett ”bifynd” i studien visade dessutom att det krävdes 0,77 E Levemir/kg och dygn jämfört med Lantus som krävde endast 0,44 E /kg dygn. Vad detta står för är lite svårförklarligt men bör studeras vidare. Speciellt då det skulle innebära en kostandsökning på 58 % om man använder Levemir istället för Lantus.

 

Därutöver finns jämförande studier som både visat på mindre viktuppgång för Levemir och de som inte kunnat påvisa någon skillnad i jämförelse med Lantus och NPH-insulin.

 

Om det skulle visa sig att det förekommer en begränsad viktuppgång med Levemir återstår det enligt min uppfattning för Novo Nordisk att visa vari denna består och om det är hälsosamt.

 

I Normala fall ökar kroppsvikten ca 2 kg för 1 % sänkning i HbA1c vid insulinbehandling. Denna motsvaras delvis av viss vätskeretention och av insulinets anabola effekter. Varför skulle inte det ske med Levemir. Är det mindre vätskeretention (rel vätskeförlust?) en minskad fett-, muskel- eller benmassa ???

 

Tillväxthämning hos barn och viktminskning hos vuxna med typ 1-diabetes inger oftast misstanke om insulinbrist.

 

 

Lantus och Levemir i en eller tvådos?

 

Enligt erfarenhet av behandling av typ 1-diabetes räcker det oftast att ge Lantus i endos (80%) som en injektion till frukost, middagsmålet eller till natten. Levemir däremot räcker oftast INTE att ge i endos (ca 20%). Ungefär detsamma gäller för NPH.

 

Det finns endast en randomiserad clampstudie på typ 1-diabetiker som jämför Lantus och Levemir. Porcelatti et al (Diabetes Care). Röd kurva motsvarar Levemir och Blå kurva Lantus.

 

 

Det finns även clampstudier på typ 2-diabetiker men av dessa kan man inte dra några säkra slutsatser då möjlighet finns för en typ 2-diabetiker att kompensera med egen insulinproduktion.

 

Huruvida det räcker med endos Levemir för typ 2-diabetiker är troligen mycket individuellt. En mycket insulinresistent person med egenproduktion av insulin behöver oftast basinsulin primärt nattetid men kan dagtid klara sig utan insulin eller tillägg av tabletter eller måltidsinsulin. Speciellt om han har en egen kvarvarande insulinproduktion.

 

 

 

2008-06-16

 

 

 

 

 

 

 

För Lokala Diabetes Rådet i MittenÄlvsborg

Peter Fors