diabeteshandboken.se					2009-09-22
START	INNEHÅLL	SÖK	UTSKRIFT	VÅRDPROGRAM		LÄNKAR	FÖRETAG	KONTAKT	OM
	34 DIABETES HOS ÄLDRE Se även: Vårdprogram Diabetes hos äldre (VG 2008)
	Hur definierar vi äldre I det här kapitlet har vi utgått från en definition innebärande en biologisk ålder över 80 år. För de flesta människor tar åldrandet i detta läge ett kvalitativt språng med successiv svikt av flera organsystem och en förväntad överlevnad är ca 4-5 år. Observera då att en 60-åring kan definieras som äldre samtidigt som vi har helt friska och vitala 85-åringar som har en biologisk ålder på 70 år. Vad är speciellt med den äldre patienten Förväntad överlevnad. För de flesta är den beräknade kvarvarande överlevnad 4-5 år. För den multisjuka äldre patienten inskriven i hemsjukvården är den beräknade 1-årsmortaliteten mellan 30-50%. Till skillnad från en 50-åring är det alltså inte intressant huruvida de löper risk att utveckla en retinopati eller en njursvikt om 10-15 år. Vi bör istället i första hand inrikta oss på att kontrollera, förebygga och behandla komplikationer och tillstånd som kan förväntas inträffa inom 2-3 år. Nutrition I diabetesvården fokuserar vi oftast kostbehandlingen av typ 2-diabetes på överviktsproblem, minskat intag av snabba kolhydrater och minskat totalt kaloriintag. Men i åldringsvården är nutritionen det stora problemet (både avseende energi, vätska och näringsämnen). Det har många skäl: dåligt tandstatus, ökad förekomst av depressioner, sväljbesvär, dålig ekonomi pga låg pension, tremor, hjärnskador (med kognitiva störningar, illamående mm), förändrad smakupplevelse, försämrad absorption från mag-tarmkanalen och sociala problem (make/maka har gått bort, ensamhetsproblem). Pga inskränkt rörlighet och dålig autonomi kan många inte sköta sitt eget mathåll utan tvingas äta mat som man inte valt själv, ibland serverad i hemmet under trista former, ibland också på ovana och olämpliga tider. Att undvika intorkning och malnutrition är nödvändigt för att undvika akuta komplikationer (njursvikt, stroke, gangrän mm) men också för att rusta patienten att klara av andra akuta sjukdomar (t ex infektioner) Njurfunktionsnedsättning Njurfunktion avtar med åren och ställer till problem avseende dosering av ånga läkemedel. T ex psykofarmaka, SU-preparat (risk för långdragna hypoglykemier) och digoxin. En patient som står på ACE-hämmare, Metformin eller NSAID kan råka ut för livshotande tillstånd i samband med en annan akut sjukdom. Polyfarmaci De flesta läkemedelsstudier genomförs på i övrigt väsentligen friska patienter där man renodlat effekten av ett enskilt läkemedel. De absolut flesta av våra multisjuka äldre har exkluderats ur dessa studier pga andra sjukdomar, polyfaramci eller hög ålder. Det som i vetenskapliga studier visat sig vara en lämplig behandling för en 55-åring kan ställa till livshotande komplikationer för en 80-åring. Vi vet också väldigt lite angående interaktioner mellan olika läkemedel studerats och utvärderats på i övrigt friska patienter utan andra läkemedel. Kognitiva störningar och bristande autonomi Hypoglykemi och insulinkoma kan vara en allvarlig komplikation hos en i övrigt frisk patient. Riskerna för en 80-åring med demens, rörelsehinder, balanssvårigheter, demens eller andra störningar kan bli livshotande då hon inte kan reagera korrekt på varningssignalerna och vidta adekvata åtgärder. En akut konfusion eller ett fall i hemmet kan dessutom få betydligt allvarligare konsekvenser (höftledsfraktur -> pneumoni -> lungemboli -> död) Ortostatism Styva blodkärl, hjärtsvikt, sviktande autonoma reglerfunktioner gör att äldre människor har större problem att reglera sitt blodtryck och har ökade risker att drabbas av blodtrycksfall som kan få ödesdigra konsekvenser. Kraftigt ökad risk för fotsår Den äldre diabetespatienten har utöver sin diabetes ALLA övrigt förekommande riskfaktorer att drabbas av svårläkta sår och gangrän: Hudatrofier, bristande kapillär cirkulation, tendens till undervätskning, venös insufficiens med tendens till ödem, bristande egenvård, neuropati och fotdeformiteter. Förslag till övergripande behandlingsmål 1. En god livskvalitet och i möjligaste mån symtomfrihet. 2. God nutrition vilket innebär både en fullgod nutrition och en lämplig farmakologisk behandling av diabetesjukdomen 3. Säkerhet. Förebygga, undvika och vara vaksamma på akuta komplikationer som hypo- hyperglykemier, blodtrycksfall, intorkning mm. 4. Fötter. Tillgång till medicinsk fotvård, hjälp med egenvård, vaksam på riskfaktorer och begynnande sår, en fungerande vårdkedja vid uppkomst av sår och infektioner. Skall 80-åringar "screenas" avseende diabetes? Utfallet skulle bli stort eftersom uppskattningsvis ca 20 procent av alla 80-åringar har diabetes. De nationella riktlinjerna föreslår "screening av riskgrupper för att uppnå tidig diagnos och intervention mot riskfaktorer". I gruppen 80+ bör vi istället kontrollera P-glukos på patienter som har symtom som kan tyda på diabetes som bör behandlas: Trötthet (oförklarad). Viktnedgång - matleda - illamående. Inkontinens (stora urinmängder?). Tecken på konfusion, demens eller depression. Fotsår (nedom anklarna), fotsvamp. Torr hud och torra slemhinnor. Genital klåda. Återkommande infektioner (UVI, svampinfektioner, tandköttsinflammation, recidiverande externotiter). Svår polyneuropati (smärtor och "myrkrypningar", känselnedsättning). Utredning av snabbt progredierande njursvikt och/eller höggradig proteinuri. Vadkramper. Gikt. Vid kortisonbehandling. Gäller gränsen faste-P-Glu >= 7,0 mmol/l Ur praktisk synvinkel kan vi inte ha olika gränsvärden för olika åldrar. Men om en symtomfri 80-åring har ett fastevärde på 7,0 och postprandiella värden på 10-12 så är målsättningen med en diabetesdiagnos inte att försöka åstadkomma livsstilsförändringar i syfte att minska risken för senkomplikationer eller sätta in farmakologisk behandling. Diabetesdiagnosen kan dock vara viktig att känna till om det samtidigt föreligger tecken till komplikationer: synproblem, njursjukdom, hjärt-kärlsjukdom eller fotproblem. Den är också viktig att känna till den dag patienten drabbas av t ex en lunginflammation eller skall ställas på högdos kortison. Vi bör avvakta med farmakologisk behandling om patienten inte har några symtom och har P-glukos under 15 mmol/l då riskerna kan vara mycket större än vinsterna. Kost I diabetesvården fokuserar vi oftast kostbehandlingen av typ 2-diabetes på överviktsproblem, minskat intag av snabba kolhydrater och minskat totalt kaloriintag. Men i åldringsvården är nutritionen oftast det stora problemet (både avseende energi, vätska och näringsämnen). Eftersom energibehovet också minskar äter de äldre ofta mindre portioner varför det är extra viktigt med allsidig, näringsrik och vitaminrik kost. En person som har svårt att få i sig tillräckligt med mat behöver energität kost med stort fettinnehåll och stort kolhydratinnehåll. Troligen kan många sjukdomar som idag drabbar äldre förebyggas och lättare behandlas om patienten från början var bättre nutrierad. Det gäller allt från akuta infektioner till läkning av sår och frakturer. Det är inte ovanligt att låga blodsockervärden hos äldre diabetiker är uttryck för "svält" och inte för en framgångsrik diabetesbehandling. Man får aldrig svälta sig till ett bra blodsockervärde! Tvärtom bör man utgå från kosten och säkra ett bra näringsintag och sedan anpassa diabetesbehandlingen till detta. • Utgå från energi och näringsbehov. • Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn. • Försök hitta en fungerande måltidsordning och välsmakande mat. • Anpassa diabetesbehandlingen efter detta. HbA1c och blodsockermål Målsättningen med en god metabol kontroll hos äldre är inte i första hand att förebygga senkomplikationer: Den är förutsättningen för att man ska kunna tillgodogöra sig den energi man äter. I värsta fall kan man vid ständigt höga sockervärden hamna i ett katabolt tillstånd (kroppen bryter ner sig själv). Åldrandet och den nedsatta njurfunktionen ökar i sig risken för att hamna i ett hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom eller en laktatacidos, speciellt om man är dåligt nutrierad och undervätskad och samtidigt är insatt på vissa läkemedel (främst ACE-hämmare, metformin och NSAID) Det är extra viktigt att undvika insulinkänningar. Många kan inte hantera dem själva och risken för falltrauma med allvarliga konsekvenser är stora. Det är viktigt att man om möjligt i samråd med patienten, anhöriga och all personal kan komma fram till en individuell målsättning för varje patient vad gäller önskvärda sockervärden, HbA1c och näringsintag. En patient som tenderar att ha svängande blodsocker och insulinkänningar bör kanske ha som mål att sällan eller aldrig ligga under 7 mmol/l och alltid lägga sig med P-Glu över 10. En patient som går ner i vikt och har Blodsocker 15-20 bör troligtvis få eller förbättra sin insulinbehandling. En patient som använde läkemdel som kan ge hypoglykemier (SU och/eller nsulin) innebär detta att HbA1c bör ligga mellan 6-8% och ibland kan man behöva acceptera värden upp emot 9% om patienten inte är katabol och går ner i vikt. Tablettbehandling Insulinfrisättare SU-preparat (Glibenklamid, Daonil och Mindiab), Glimeperid (Amaryl), Repaglinid (NovoNorm) och Nateglinid (Starlix) Dessa läkemdel har ofta en god effekt under 5-15 år och förmår sänka HbA1c i storleksordningen 1-2 %. De fungerar genom att pankreas blir mer känslig för höga sockervärden och frisätter mer insulin. Med åren minskar effekten pga uttröttning av de insulinproducerande betacellerna och ökande insulinresistens. Reusltatet är ofta stigande blodsockerläge och framförallt viktnedgång! Då bör tabletterna sättas ut till förmån för insulin. Maxdos för Glibenklamid är 7,0 mg och för Glimeperid 2-4 mg. Ökar man doserna över detta blir effekten ofta den omvända (sämre blodsocker). Tabletterna kan med fördel ges en gång per dag. De har en halveringstid på 2-4 timmar men en effektduration på minst 24 timmar. Vid försämrad lever och njurfunktion (pga hög ålder) kan halveringstiden öka kraftig och risk finns att koncentrationen av aktiv substans stiger i blodet. Resultatet kan bli mycket långdragna och svåra hypoglykemier. Ofta fortsätter man också år efter år med insatt dos (de kommer ju med varje APODOS-sändning) trots att energiintaget minskas. Som alternativ finns NovoNorm och Starlix. De har ungefär samma effekt som SU-preparat men endast 1 timmes halveringstid och max effektduration på 6 timmar. Teoretiskt mindre risker för hypoglykemier och ackumulation. Dessutom tas tabletten (0,5-4 mg) direkt före måltid. Om patienten inte äter skall han inte heller ha någon tablett. Börja med 0,5 mg till huvudmålen (2-3 ggr per dag) och öka dosen efter 1-2 veckor. På grund av risken för allvarliga hypoglykemier och avtagande effekt bör denna preparatgrupp användas mindre ju äldre och sjukare patienten blir. Det är också viktigt att tänka på att sätta ut medicinen i samband med magsjuka eller om patienten inte får i sig föda i tillräcklig mängd. Metformin Denna tablett påverkar insulinresistensen (den ökar kroppens känslighet för insulin). En hög insulinresistens är ofta det mest framträdande draget vid typ 2-diabetes, framförallt vid samtidig övervikt. Metformin har också en positiv effekt på blodfetterna. Den har i studier visat bättre effekt för överviktiga att förebygga hjärt- och kärlsjukdom än annan diabetesbehandling. Dessutom föreligger i praktiken ingen risk för hypoglykemier om den inte kombineras med annan diabetesbehandling. Metformin kan också kombineras med både SU-preparat, NovoNorm, Starlix, Amaryl och Insulin. Maxdos är 2-2,5 g per dygn. Men biverkningar från mag-tarmkanalen (gaser, uppkördhet och diarréer) brukar förhindra doser över 2 g per dygn. Tabletten kan ges före måltid (x 2-3) eller som engångsdos till kvällsmaten eller till natten. Dosöka långsamt med tanke på gastrointestinala besvär. Metformin kan vara olämpligt för dåligt nutrierade patienter ifall de ger bekymmer med diarréer och uppkördhet vilket kan hämma aptiten ytterligare. Biverkningar från magtarmkanalen kan uppträda efter flera års användande. Metformin ökar risken för insjuknande i ett fruktat tillstånd som kallas ”laktat-acidos”. Detta tillstånd är sällsynt men konsekvenserna är allvarliga (50 % dödlighet). En laktatacidos kan uppträda vid annan akut sjukdom och samtidigt njursvikt och risken för laktacidos ökar om man samtidigt behandlas med metformin. Därför gäller: Metformin är inte lämpligt vid: Svår hjärtsvikt, njursvikt, leversvikt, alkoholism och dåligt AT. Metformin-behandlingen bör omprövas för alla patienter med ett GFR < 60 ml/min. För att beräkna patientens GFR med utgångspunkt från vikt, ålder och kreatinin besök länken Kreatininclearance-kalkylatorn (Internet-medicin). Notera att detta innebär att en 60 kg kvinna på 80 år helst inte bör ha ett Kreatinin över 60 umol/l !!! I samband med annan akut sjukdom (Infektion med feber, hjärtinfarkt, gastroenterit med dåligt vätskeintag och/eller diarréer som kan leda till intorkning, hjärtsvikt, hyperosmolärt syndrom, akut njursvikt m fl) bör man göra uppehåll med Metformin och istället behandla patienten med insulin om det behövs. Metformin skall sättas ut före rtg-undersökning med jodhaltiga röntgenkontrastmedel. Vid S-Krea < 130 mmol/l kan det göras samma dag. Vid S-Krea > 130 mmol/l skall metformin sättas ut minst 48 före undersökning. Får återinsättas tidigast 48 timmar efter undersökningen. Helst efter kontroll av S-Krea. Vid förhöjt S-Krea > 130 kan behandlingen med metformin behöva omprövas. Metformin kan ge upphov till B12-brist men behöver inte utsättas om man insätter behandling med B12 (Behepan, Betolvex). Övriga medel vid typ 2 Här finns en del nya preparat som inte studerats på äldre patienter och kan användas i undantagsfall efter övervägande av risker med annan behandling. Fördelen med dom är att de inte ger upphov till insulinkänningar. Däremot är de förenade med vissa risker som måste beaktas: Actos och Avandia (glitazoner) Leder till viss vätskeretention och är olämpligt vid hjärtsvikt, eller till patienter som har en benägenhet att utveckla ödem. Januvia och Galvus Är helt nya preparat som indirekt ökar insulinfrisättningen och minskar glukagonfrisättningen. De är viktneutrala och troligen minskar de magens tömningshastighet. Olämpliga för undernutrierade patienter och vi vet ganska lite om verkningsmekanismer, risker och biverkningar. Byetta Injiceras sc och verkar på liknande sätt som Januvia och Galvus. Den viktigaste biverkan är illamående och det finns en misstanke att de kan utlösa eller förvärra en pankreatit. Insulinbehandling När ska man börja med eller övergå till insulin ? Tänk på att typ 1-diabetes kan debutera i alla åldrar. Kardinalsymtomet är ofrivillig viktnedgång trots normalt födointag och samtidigt högt blodsocker (>20). Vid hög ålder är debuten ofta inte lika akut. Även om man kan klara sig med kost- och eller tablettbehandling några månader eller ett halvår bör man i god tid börja insulinbehandling på alla patienter som ofrivilligt går ner i vikt och samtidigt har ett högt sockerläge. Pankreassvikt till följd av alkohol, genomgången akut pankreatit (alkohol, gallsten), kronisk pankreatit eller kirurgi är inte ovanligt. Dessa patienter skall i första hand ha insulin. Ofta fungerar ganska låga doser blandinsulin (Mixtard 30/70 eller Humalog Mix 25) i en eller tvådos lika bra om inte bättre än måltidsinsulin. Börja i tid med insulinbehandling till tablettbehandlade patienter som har ett stigande HbA1c. Det är svårt att ge någon generell rekommendation. Man måste väga in praktiska skäl och risker (se nedan). Men man bör överväga insulin redan vid HbA1c-värden runt 8 %. Både insulinresistensen och betacellssvikten ökar med åldern. Om vi accepterar blodsockervärden 10-15 (motsvarar Hba1c 8-9) befinner sig patienten i ett mycket utsatt läge om hon skulle drabbas av andra sjukdomar. Dåligt nutrierad och i behov av akut insättning av höga doser insulin. Det är bättre att stämma i ån… Vid polyfarmaci eller kontraindikationer mot tabletter. Många gamla har både 8 och 10 olika tabletter. Om man genom att sätta in insulin kan få bort metformin och/eller SU-preparat kan detta var ett gott skäl att övergå till insulin. Försök göra en individuell bedömning innan Du väljer insulinregim. Följande saker ligger till grund för val av behandling: HbA1c? Blodsockerkurva? När på dygnet är det högt eller lågt? Höga blodsocker efter måltid? När och vad äter patienten Hur länge har patienten haft diabetes? Försämringen beroende på betacellssvikt eller ökad insulinresitens? Övervikt? Ofrivillig viktnedgång? Pankreassvikt som förklaring (alkohol? genomgången pankreatit?) Annan kronisk eller akut sjukdom som påverkar sockerläget? Andra medikamenter som höjer blodsockret (kortison, neuroleptika) Vem skall ge insulinet? Kan patienten själv? Hjälp av vem - på vilka tider? Vilka möjligheter finns att kontrollera blodsocker? Kan patienten själv reagera på låga och höga värden och hantera det på ett adekvat sätt? Några "typfall" (Hur börja?): Stigande värden under dagen. (>15) Börja med blandinsulin (Novomix 30 eller Humalog Mix 25) på morgonen 8-12 E. Kontrollera blodsocker morgon vid huvumålet på em och till natten. Öka successivt doserna efter några dagar vb. Om höga värden framåt kvällen och morgonen kan man ge blandinsulin i tvådos (frukost och till kvällsmat). Vid bra värden dagtid och kvällar men höga fastevärden kan det istället vara idé att lägga till Insulatard till natten Halvera SU-preparat om patienten inte har biverkningar eller kontraindikationer. Sätt ut senare. Företrädesvis höga fastevärden (över 9 mmol/l). Börja med Insulatard till natten 8-12 E. Speciellt om patienten är överviktig. Om möjligt kombinera med tablett Metformin om det inte föreligger kontraindikationer. Öka långsamt (2-4 E per vecka) till du har ett bra fastevärde (6-10). Lägg därefter till Blandinsulin på morgonen och/eller måltidsinsulin till någon eller några av huvudmålen om patienten har höga värden på dagen. Lantus i endos? Detta kan vara ett alternativ i särskilda fall. Lantus är ett insulin som ges en gång per dygn och är ej beroende av samtidigt matintag. Fysiologiskt mindre tilltalande men kan räcka för vissa patienter: Om det är svårt att samordna födointag och insulindos Om man har möjlighet att få hjälp med insulininjektioner endast en gång per dag. Akut hyperglykemi Höga blodsockervärden behöver oftast inte behandlas akut. En patient som mår bra är det aldrig bråttom med även om P-Glukos ligger mellan 20-30 mmol/l. Följ istället blodosockervärdena under någon dag och fundera över orsaker. Omvänt kan man säga att en patient som mår dåligt kan vara på väg in i ett allvarligt hyperglykemiskt tillstånd med vätskebalansrubbningar redan vid blodsockervärden mellan 15-25. Symtom att ge akt på som kräver akut läkarbedömning Lågt blodtryck, hög puls och perifer kyla. Hög feber Illamående Kräkningar Huvudvärk Buksmärtor Muskelvärk (nytillkommen) Yrsel (nytillkomen) Hyperventilation Sänkt medvetandenivå Plötsligt upptäckt högt blodsocker hos en patient som mår bra Tänkbara förklaringar: P-glukos har varit högt en längre tid, men ingen har kontrollerat det vid denna tid på dygnet. Mätaren visar fel eller patienten har socker på fingrarna (tvätta händerna kontrollera om värdet) Patienten har inte tagit sina tabletter eller sitt insulin. Insulinet för gammalt, frusit eller förvarats varmt under en längre tid? Akut Infektion eller inflammation (Luftvägsinfektion? Tyst urinvägsinfektion? Tandinfektion? Infekterat sår på fötterna? Rodnade värkande eller svullna leder? Smärta?) Hypertyreos eller debuterande malignitet eller kollagenos. Patienten nyligen fått kortison. Eller andra nyinsatta farmaka (se nedan) Finner man ingen förklaring till försämringen finns ingen annan väg att gå än att utöka eller ompröva behandlingen. Kräver uppföljning och kontroller under dostitreringen. Tveka inte att gå upp i höga doser insulin. Farmaka som kan höja blodsockret Kap 7 Patienter med höga kortisondoser Kap 19 Farmaka som kan höja blodsockret Hypoglykemi och Insulinkoma Mät ALLTID ett blodsocker på en diabetiker som inte mår bra. En "insulinkänning" kan ta sig många olika uttryck. Tänk också på att patienter med kognitiva störningar inte kan förmedla sina symtom på ett adekvat sätt: Svettningar, darrningar och hjärtklappning. Blekhet Hunger Oro och ängslan. Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal. Förvirring, minnesstörningar. Irritabilitet, oro och aggression. Avvikande beteende. Konfussion Svaghet. Akut Synstörning. Fokala neurologiska bortfall. Kan te sig som en stroke med halvsidig förlamning. Kramper. Koma. Om man inte har tillgång till en blodsockermätare men misstänker att patienten är på väg att få en känning skall den OMEDELBART behandlas som en insulinkänning: (Det är de låga värdena som kan vara akut farliga) Behandling av vaken patient: Fyra druvsockertabletter (eller sockerbitar) eller juice (1.5 dl) eller mjölk (3 dl), eller annat sött som finns tillhands. Upprepa vb efter 10 min. När känningen släppt tillägg av mer långverkande kolhydrater: 2 dl mjölk och en smörgås om han/hon ine skall äta inom kort. Observera att blodsockret inte stiger snabbare för att patienten äter MER! Och att effekten av enstaka sockerbitar snabbt klingar av med risk för ny hypoglykemi om ingen mer långverkande kolhydrat tillförs. Behandling av ej fullt vaken patient Tvinga aldrig i en medvetslös dryck (risk för aspiration). Pröva istället att krossa en sockerbit och lägg under överläppen. Helst intravenöst GLUKOS 30% (300 mg/ml) tills patienten vaknar (ca 10-80 ml). Om ej fri venväg: Överväg intramuskulärt GLUKAGON 1 mg (endosspruta) (sämre effekt vid samtidigt alkoholintag) När patienten är fullt vaken och om han kan äta: 2 dl mjölk och en smörgås. Ev tillägg av infusion GLUKOS 5-10% (läkarordination). Övervägs om patienten är illamående, berusad, står på SU-preparat eller överdoserat insulin. Se bilaga till kapitel 21 – Behandling av insulinkoma i hemmet. Underlag för delegation till hemsjukvården att ge Glukos 30% iv. Patient som står på SU-preparat (Glibenklamid, Glimeperid, Glipizid och troligen även Novonorm) och får en hypoglykemi med medvetandegrumling skall helst övervakas på sjukhus. Om man inte har möjlighet till detta bör ett nytt blodsocker kontrolleras efter 1-2 timmar. Vid hög ålder kan förmågan att bryta ner SU-preparat leda till långdragna och svårhävda hypoglykemier eftersom koncentrationen av SU-preparat i blodet ackumulerats. Vid malnutrition (svält) saknas mycket av glykogendepåerna i levern vilket gör att kroppens egna kompensationsmekanismer vid hypoglykemi inte fungerar så bra. Vid alkoholintag blockeras leverns frisättning av glukos vilket kan leda till sena hypoglykemier (på sennatten eller morgonen). Vid svårhävda och recidiverande hypoglykemier skall patienten ges glukosinfusion och övervakas på sjukhus. Speciellt om de samtidigt står på SU-preparat och/eller varit berusade. Glöm inte att de små blodsockermätarna inte är helt tillförlitliga. Om man finner ett lågt värde men patienten mår bra bör man i första hand göra en ny mätning! ”Svängande blodsocker” Svårkontrollerat bodsocker är ofta ett stort problem hos äldre. Ofta beror det på att insulinbehovet successivt har minskat till följd av minskad basalmetabolism eller minskat födointag. Patienten är ofta magerlagd och reagerar kraftigt på små ändringar i insulindoserna eller kvarstår på för hög dos SU-preparat. Pga dåligt nutritionsstatus är glykogen och fettdepåer dåliga och de har svårt att reagera på sjunkande blodsocker. Det kan också beror på depressioner, minnessvårigheter, oregelbundet och olämpligt födointag, ovanlig mat från hemtjänsten, Istället äter man mycket snabba kolhydrater, mjölk etc på olämpliga tider. Depression, demens, förvirring kan också innebära att en patient som till synes sköter sin insulin och tablettdosering inte klarar detta. När skall man kontrollera P-Glukos och HbA1c Hur ofta man skall kontrollera blodsocker är mycket individuellt och för alla vårdtagare i kommunal hemsjukvård bör det finnas skriftligt dokumenterat: · vilken MÅLSÄTTNING som gäller vad gäller blodsockerkontroll för den enskilde patienten. För många gamla är målsättningen i första hand att undvika allvarliga känningar (låga värden) och endast se till så att patienten är symptomfri (P-Glukos 5-20 mmol/l). · När rutinmässig P-Glukos skall kontrolleras. (T ex Före frukost, efter frukost och till natten en gång per månad). Underlag för beslut om behandling eller utvärdering av behandling Full dygnskurva Om man verkligen behöver ”finlira” krävs en ”full dygnskurva” under 2-3 dagar. Den kan ge svar på hur det är ställt både med frisättning av basinsulin under dygnet samt om patienten har möjlighet att svara med en snabb insulinfrisättning vid måltid. Mättillfällena blir ca 7-8: Morgonvärde (faste-B-Glukos) Före och 1-2 timmar efter varje måltid Vid läggdags (kl 2-4 på natten om misstanke finns om nattliga känningar) Förenklad dygnskurva Morgonvärde (faste-B-Glukos) Om möjligt 1½ timme efter frukost Före Huvudmålet på em Vid läggdags. Utvärdering Jämför med HbA1c. Är värdena representativa? Har vi missat någon tid på dygnet då värdena kan vara höga (oftast nattvärden eller sen kväll) Fastevärdet på morgonen skall vara samma eller något lägre (0-2 mmol/l) än det värde man går och lägger sig med. Blodsockret skall sedan endast stiga något till före lunch. Annars behöver basdosen till natten justeras upp. Värdena före frukost, före lunch, före kvällsmat och till natten skall vara ungefär de samma. Värdet före en måltid och 1-2 timmar efter måltiden skall stiga högst 1-3 mmol/l. Vid en relativ jämn men hög nivå kan alla doser justeras uppåt Förslag till rutinkontroll av ett välreglerat blodsocker Kost och tablettbehandlade Riskerna för hypoglykemier är oftast mycket små och patientens blodsocker eller behandling förändras inte mycket från dag till dag. Inriktningen är i första hand att ha kontroll så att blodsockret inte sakta drar. Om blodsockret ligger på önskade nivåer föreslås kontroll av en förenklad dygnskurva (före frukost, före middag och till natten) en gång per månad samt Hba1c varje halvår. Insulinbehandlade med långverkande insulin eller mixinsuliner Syftet med blodsockermätningarna är INTE att justera doser med utgångsunkt från mätvärderna utan ha kontroll så att blodsockret inte sakta drar i väg eller att patienten har återkommande känningar. Om blodsockret ligger på önskade nivåer föreslås kontroll av förenklad dygnskurva en gång per månad samt HbA1c varje halvår. Man bör också vara vaksam på symtom på insulinkänningar och kontrollera extra blodsocker vi dessa tillfällen. Måltids och basinsulin Syftet med denna behandlingsregim är att efterlikna kroppens insulinfrisättning så bra som möjligt och är ”golden standard” vid typ 1-diabetes. Det är en flexibel regim och blodsockermätningar syftar ofta till justera upp eller ner måltidsdoser med utgångspunkt från vad patienten äter samt aktuellt blodsockervärde. Detta kräver medverkan från patientens sida som själv måste besluta om vilka doser han skall ta. Dessa beslut kan knappast fattas av en sjuksköterska och det är orimligt att kontakta läkare dagligen med beslut om aktuell dos. I undantagsfall kan man ha ”flexibla ordinationer”. T ex om blodsockret är över 10 före frukost ge x E Novorapid” osv. Av erfarenhet ställer detta ofta till mer problem än det löser. Om patienten inte själv kan besluta om doser eller ge sig sitt insulin bör man överväga att övergå till mixinsulin (eller NPH) i 2 eller 3-dos. I undtagsfall Lantus i endos. Man bör lägga målsättningen på en nivå som innebär att patienten inte får känningar. När skall man göra ”extra” kontroller av blodsockret Vid misstanke om hypoglykemi: Akut förvirring, oro och ängslan. Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal. Akuta neurologiska bortfall (förlamningar) Kramper Medvetslöshet Vid misstanke om allvarlig hyperglykemi: Akut förvirring, oro och ängslan. Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal. Akuta neurologiska bortfall (förlamningar) Kramper Medvetslöshet Extra blodsocker skall INTE kontrolleras om man inte har ovanstående symtom. Det ställer oftast bara till problem och innebär risker. Den person som mäter blodsockret har svårt att tolka innebörden av blodsockervärdet och tvingas kanske konsultera distriktsköterska eller jourhavande som inte känner patienten. Om man då ger extra doser innebär detta en risk för hypoglykemier som sin tur kräver ytterligare kontroller som kanske ger upphov till nya funderingar, extra doser och nya kontroller osv osv. Skulle någon ändå mäta ett blodsocker på en patient som väsentligen mår väl (kanske lite trötthet och törst) och det visar sig att det är 30 mmol/l så kräver inte det någon akut åtgärd. Så länge patienten mår bra bör värdet endast antecknas och vidarebefodras till ansvarig sköterska eller doktor dagen efter. Accidentellt uppmätta låga värden (speciellt kvällstid) under 3,5 mmol/l bör dock ALLTID åtgärdas med tillförsel av extra kolhydrater (t ex ett glas mjölk och 1-2 smörgåsar). Av erfarenhet är det för de allra flesta vårdtagarna i kommunal hemsjukvård direkt olämpligt att generellt ordinera extra insulin vb. T ex 8 E om P-Glukos är över 20. Detta ställer nästan enbart till problem och leder till både onödiga och ibland potentiellt farliga situationer med ökad risk för känningar. Om man ändå vill ha en sådan ordination (skall endast ges av doktor eller diabetessköterska) måste det framgå · Önskvärd blodsockernivå (mål) · Vid vilken tid på dygnet blodsockret ska kontrolleras · Åtgärd vid olika mätbärden · När blodsockret skall kontrolleras igen och vilka åtgärder som ska vidtas då Diabetesfötter Sår och gangrän vid hög ålder och diabetes är ett stort problem. Personal som sköter äldre diabetiker spelar en oerhört viktig roll i vårdkedjan och kan med relativt enkla åtgärder göra MYCKET stor nytta. Hög ålder är i sig en riskfaktor för neuropati, cirkulationsinsufficiens, immunbrist, dåligt nutritionsstatus, atrofisk hud och att drabbas av svårläkta sår på fötterna som vid samtidig diabetes snabbt kan leda till djupa infektioner gangrän och amputation. Många äldre har svårt att sköta sina fötter pga stelhet, dålig syn eller kognitiva störningar. Anhöriga eller personal inom hemtjänst eller hemsjukvård bör om möjligt: Regelbundet TITTA på fötter och skodon. Skor som är för små eller trycker på trampdynor, tår eller benutskott kan i förlängningen leda till svårläkta sår och risk för amputation. Skorna skall vara rymliga för tårna och ha hälkappa. Rena torra fötter med rena strumpor, helst utan sömmar. Torr hud skall smörjas. Naglar skall vara korta, rakt klippta och hörn filas av för att undvika skav eller nageltrång. Underbensödem skall om möjligt behandlas med linda eller stödstrumpa. Orsaken till ödem skall om möjligt utredas av läkare (infektion? venös insufficiens, hjärtsvikt, njursvikt). Försiktighet med kompressionsbehandling vid samtidigt arteriell insufficiens. Patienter som inte kan sköta sina fötter själv bör få hjälp med fotvård. Sår på fötterna skall bedömas AKUT av läkare om det finns misstanke på infektion: svullnad, rodnad, värmeökning, cellulit, ökad sekretion från kroniskt sår eller samtidigt oförklarligt stigande P-Glukos. Det åligger behandlande läkare att skriftligt ordinera hur såren skall skötas samt besluta om uppföljning. Inför återbesök åligger det behandlande sköterska att meddela sina observationer och hur sårläkningen framskrider (muntligt eller skriftligt). Vid dåligt sockerläge bör man överväga övergång till insulin. Speciellt vid samtidigt gangrän-hot. Se även kap 27 Fötter Ögon Synhotande ögonförändringar pga diabetes kommer oftast smygande och helt utan symtom. När patienten sedan akut drabbas av en blödning eller näthinneavlossning är det ofta för sent. För att i tid upptäcka förändringar som kan behandlas har vi ett system med regelbundna fotograferingar av ögonbottnar. Hög ålder innebär inte i sig att man skall avstå från regelbunden fotografering. Ögonbottenfotoscreening skall fortgå så länge bilder av god kvalitet kan erhållas och behandling bedöms som meningsfull. Samtidigt är äldre personer med en väl reglerad diabetes en lågriskgrupp: Rörande kostbehandlade och äldre patienter (>75 år) med gott metabolt läge är det för flertalet tillräckligt med ett kontrollintervall på fem år. Patienter över 80 år med lindrig retinopati och gott sockerläge kan som regel skall lyftas ur screeningprogrammet. Beslut om kontrollintervall görs av den doktor som bedömer remiss och bilder. Vid hastigt uppkommen synnedsättning skall patienten naturligtvis remitteras för undersökning av ögonläkare. Se även kap 25 Ögon Njurar Nedsatt njurfunktion vid diabetes beror på en skada på kapillärerna i njurens glomeruli och kännetecknas av tilltagande läckage av albumin (protein) i urinen (och i övrigt blank urinsticka) och därefter succesivt försämrad njurfunktion. Hypertoni och åldrandet i sig leder också till nedsatt njurfunktion. Observera att S-Kreatininvärdet börjar stiga först när patienten förlorat ca hälften av sin njurfunktion. Annan njursjukdom bör misstänkas vid snabb försämring, nedsatt njurfunktion utan albuminuri samt om det samtidigt föreligger hematuri (2+ för röda eller mer på urinsticka). Förebygg akut njursvikt Vid hög ålder och diabetes har man ofta små marginaler och det föreligger stor risk för AKUT NJURSVIKT om patienten drabbas av annan allvarlig akut sjukdom (Intorkning, magsjuka, diarréer, svår infektion, hjärtinfarkt, trauma och akut urinstopp). För att förebygga akut njursvikt råder vi till stor försiktighet med: ACE-hämmare vid S-Krea > 130 eller hyperkalemi. NSAID-preparat bör undvikas !!! Glucophage (Metformin) vid S-Krea > 130. Behandling bör fokusera på optimalt sockerläge (HbA1c) och blodtrycksreglering (se nedan). Patienter med en känd nedsatt njurfunktion skall regelbundet kontrollera Hb, Elstatus och blodtryck, albuminuri, S-Albumin, S-Urea, S-Urat, S-Ca och S-Fosfat. Se kap 26 Njurar Blodtryck Flera studier har visat på värdet av aktiv blodtrycksbehandling på diabetiker upp till 75-80-års ålder. Framförallt för att förebygga insjuknandet i stroke. Studierna är dock inte helt entydiga Blodtrycket ökar som en naturlig del av åldrandet och de relativa vinsterna med blodtryckbehandling minskar med åldern. Behandling av uppmätta höga blodtryck hos äldre innebär både stora problem och risker som måste vägas in. Blodtrycksmätningen är osäker pga stela blodkärl. Det är vanligt med blodtrycksfall vid uppresande pga autonom neuropati. Många äldre lider också av yrsel även utan blodtrycksbehandling. Svimning och fall kan leda till frakturer och skalltrauma som hos äldre till och med kan vara livshotande. Vid lägre blodtryck, stela kärl och ateroskleros försämras blodflödet till hjärnan vilket kan leda till både trötthet, TIA-liknande symtom och konfussion Ofta föreligger många andra sjukdomar och problem som behandlas med andra farmaka. Risk för interaktioner och biverkningar. En ambitiös blodtrycksfall kan leda till akut njursvikt vid annan allvalrig sjukdom (se ovan rörande njursvikt) WHOs rekommendation att sänka blodtrycket till 130/80 eller tom 125/75 vid samtidiga andra riskfaktorer som diabetes, kärlsjukdom och ålder över 65 år(!) kan med andra ord inte bara vara svårt utan rent av olämpligt för de flesta åldrande diabetiker. I bedömningen måste vi ta hänsyn till ålder, andra riskfaktorer, kända komplikationer, förväntad överlevnad, risker med behandlingen och ev polyfarmaci. Förslag till mer rimliga målsättningar (att utgå ifrån i sitt tänkande): 0-75 år < 140/80 75-80 år < 160/90 > 80 år Överväg att sätta ut blodtrycksbehandling. Behandla symtomgivande hypertoni Vid samtidig albuminuri, nefropati eller känd hjärt och kärlsjukdom finns anledning att intensifiera behandlingen och skärpa målsättningarna. Se även kap 23 Behandling av hypertoni Blodfetter Några studier rörande värdet av farmakologisk behandling av förhöjt S-Kolesterol, sänkt HDL-kolesterol eller förhöjda Triglycerider hos patienter över 75 år finns inte. Om man inte tänker behandla ett högt kolesterolvärde är det därför dumt att rutinmässigt kontrollera blodfetter på patienter över 75 år. Man hamnar annars i en omöjlig situation: att tvingas meddela att patienten har ett förhöjt blodfettsvärde och samtidigt försöka förklara varför det INTE skall behandlas. Faktorer som talar FÖR kontroll av och behandling av hyperlipidemi hos patienter över 75 år: Vital patient med förväntad livslängd >= 10 år. Pågående behandling, diabetes i många år och samtidigt andra riskfaktorer bör inte avbryta behandling. Etablerad hjärt-kärlsjukdom (angina, hjärtinfarkt) Kända kraftigt stegrade värden (Triglycerider över 10 kan ge akut pankreatit) Utredning vid Hyperlipidemi: Triglyceriderna kan vara förhöjda pga dålig metabol kontroll, hypothyreos, överkonsumtion av alkohol eller lever- och njursjukdom. Även äldre patienter bör därför undersökas med HbA1c, TSH, Leverstatus, S-Kreatinin, Urinsticka och Alkoholanamnes. Se även kap24 Behandling av hyperlipidemi Polyfarmaci All farmakologisk behandling skall regelbundet omprövas. Detta ställer dock stora krav på kunskaper (om åldrandets fysiologi och interaktioner mellan läkemedel), tid (för tankearbete), uppföljning (var förändringen till fördel eller nackdel för patienten), kontinuitet och dokumentation (man måste ju veta varför läkemedlet en gång sattes in). Ofta finns också en rädsla och motstånd hos patienten för att skiljas från en gammal "kär medicin" som sattes in för länge sedan. Anhöriga kan uppfatta det som att äldre inte får den vård de har rätt till bara för att de är gamla. Resultatet blir att man står kvar på sina mediciner år efter år och att de istället bara blir fler och fler för varje ny doktor som konsulteras. En bra grundregel som ofta förs fram men sällan tillämpas är att man för patienter över 80 år bör välja ut de fyra viktigaste (biverkningsbenägna) preparaten, behålla dessa och försök sätta ut resten. Organisation och resurser Att sköta åldrande diabetiker kräver arbete, tankemöda, etiska överväganden och kunskaper inom många olika områden (invärtesmedicin, geriatrik, socialmedicin, psykiatri etc). I praktiken är det och bör det i första hand vara en uppgift för allmänmedicinen ofta i nära samverkan med den kommunala hemsjukvården och med stöd av länssjukvården (diabetolog och geriatriker). Befolkningen blir äldre och äldre och andelen med diabetes ökar exponentiellt med åldern vilket kräver mer resurser från en redan ansträngd primärvård och kommunal hemsjukvård än vad som idag finns att tillgå. Redan idag måste distriktsläkarna pga resursbrist dra ner på antalet återbesök och kontroller.
peter.fors@hotmail.com | 073-90 30 850