diabeteshandboken.se					2009-01-03
START	INNEHÅLL	SÖK	UTSKRIFT	VÅRDPROGRAM		LÄNKAR	FÖRETAG	KONTAKT	OM
	27 DIABETESFOTEN Se även: Vårdprogram Diabetesfoten (VG 2008)
	Målsättningen och hur vi når dit ! Egenvård Vad är en "riskfot" ? Hur gör man ett årligt fotstatus ? Hur testar man känseln Hur testar man cirkulationen Vad göra när ett sår uppkommer ? Var kan man få hjälp (remisser) ? Charcot-fot (akut osteoartropati) Lokalt vårdprogram Södra Älvsborg: Sårbehandling Sårvårdsboken från Örebro Extern länk för diabetesrelaterade hudsjukdomar: Diabetes in Skin Disease Målsättningen och hur vi når dit! Målsättningen är att minska antalet patienter som drabbas av smärttillstånd, fotdeformiteter, sår och amputationer. Detta arbete bygger på fem grundpelare: Förhindra uppkomst av sår genom god egenvård (patientundervisning). Regelbunden, (minst) årlig fotundersökning av behandlande läkare. Fotvård och tidig avlastning med fotbäddar och ortopediska skor för riskfötterna. Snabbt och korrekt omhändertagande (med ett multidisciplinärt förhållningssätt) när ett fotsår uppkommer. Lokalt kvalitetsregister avseende fotundersökning, förekomst av fotsår och möjlighet att koppla detta register till ett regionalt amputationsregister. Egenvård Alla patienter måste få information om vad man kan göra för att förebygga problem med fötterna. Utgångspunkten för en god egenvård är: Huden är vårt viktigaste immunförsvar! Inga sår – Ingen amputation! Vad är en ”riskfot” ? Följande riskfaktorer kräver extra uppmärksamhet men kan inte ensamma förutspå risken för fotsår. Risken ökar också när fler riskfaktorer förekommer samtidigt. perifer neuropati. perifer kärlsjukdom. tidigare fotsår eller amputation. fotdeformitet eller störd dynamik och gångmönster ödem samtidig nefropati nedsatt syn - ensamboende - ålder över 70 år - socioekonomiska faktorer Hur ska man hantera en riskfot? Man måste informera patienten om den ökade risken för sår och egenvård. Vad han/hon bör göra om ett infekterat sår uppkommer. Alla patienter med riskfötter skall erbjudas medicinsk fotvård (regelbunden förebyggande fotvård av speciellt utbildad fotterapeut). Remiss till OTA för fotbäddar och råd om lämpliga skor. Eventuell utredning och behandling av förekommande riskfaktorer (kärlutredning? behandling av ödem etc) Hur gör man ett årligt fotstatus? Den viktigaste delen av undersökningen är antagligen att se till att patienten tar av sig strumporna ! Vid en undersökning i Skåne "förnekade" var fjärde patient som hade ett aktuellt sår att de hade något fotsår trots att de visste att de skulle fotundersökas direkt efter. Ca hälften av såren var ej tidigare kända av behandlande läkare. Genom att ta oss tid att undersöka patientens fötter markerar vi också vikten av god egenvård och har möjlighet att ge individuellt anpassade råd. Ett årligt "rutinstatus" bör innefatta:
	Inspektion:		Sår, tryckpunkter, torr hud/avsaknad av hårväxt, förhårdnader, självsprickor, fotsvamp, naglar/nagelband, felställningar, ödem och medhavda skor
	Nervfunktion:		Test av "skyddskänsel" med Monofilament samt Vibrationssinne med stämgaffel. Kontrollera smärtkänsel genom att kontrollera om patienten kan skilja på vasst och trubbigt samt varmt och kallt.
	Cirkulation:		Palpation av pulsar, hudtemperatur och hudfärg. Vid ej distinkt palpabla pulsar kontroll av ankeltryck.
	Felställningar och tryckpunkter Tryckskador med förhårdnader och sår brukar uppkomma: Mot ovansidan på tårna vid sk "klofelställning" av tårna. Mot sidan på foten vid nedsjunkna fotvalv och breddökade fötter. Mot undersidan på MT I och V. Vid felställningar i mellanfoten vilket ger ojämn belastning på trampdynan. Vid för trånga skor och sömmar på strumporna. Klassiska ”tryckpunkter” som måste avlastas för att förhindra uppkomst av sår En bra sko skall ha gott om plats för tårna, vara tillräckligt bred, ha en styv sula och förses med inlägg som fördelar kroppstyngden JÄMNT på fotsulan. Hur testar man känseln? Klassisk ”neuropatiskt fot”: Torr fot med tendens till hyperkeratoser på utsatta ställen samt i sårkanter. Nedsjunket främre fotvalv. Breddökad framfot. Klofelställningar i tårna. Man klarar sig utmärkt med att ”titta på foten” och att använda ”monofilament”, något vasst samt en stämgaffel. Monofilament Test av "beröringskänsel” görs enklast med hjälp av ett nylonfilament som trycks rakt mot huden (90 grader) till filamentet böjer sig. Patienten får inte titta och skall kunna ange när trycket anbringas. Inled undersökningen genom att låta patienten känna hur det ska kännas genom att trycka filamentet mot handryggen. Som standard används Monofilament 5,07. Trycket anbringas på tre ställen på varje fot: Under stortån Under metatarsale I Under metatarsale V Undvik områden med förtjockad hud! Om patienten känner trycket får han 0 "fel". Om han inte känner det får han 1 "fel". Således kan man få 0-3 "fel" per fot. >=1 anses som som patologiskt. Vasst och trubbigt Smärtkänseln är otroligt viktig för att skydda foten. Det finns många exempel på patienter som gått omkring med grus i skorna en hel dag, förfrusit tårna eller fått allvarliga brännsår utan att ha reagerat för än dom tittat på sin fot. För att testa patientens ”smärtkänsel” är det enklast att använda något vasst och något trubbigt Enklast är att först visa på handens ovansida. Använd först nålen och tala om att det kallar jag för ”vasst”. Gör sedan på samma sätt med något trubbigt. Be sedan patienten blunda och använda sedan något vasst omväxlande med trubbigt på foten och be patienten tala om ifall det är vasst eller trubbigt. Test av Vibrationssinne Test av djup sensibilitet, proprioception görs enklast med hjälp av en stämgaffel mot anklarna. Använd stämgaffel med svängningstal ca 100 Hz. Be patienten ange om han känner någon vibration. Som ”blindtest” kan man ibland dämpa stämgaffeln innan den anbringas. Hur testar man cirkulationen Mikroangiopati (småkärlsjuka) Mångårig diabetes leder till en skada på kapillärerna. Det är dessa förändringar som ger upphov till retinopatin (ögonskador) och nefropatin (njurskadorna) och neuropatin (nervskadorna). Den gör också att cirkulationen i hudens kapillärsystem är nedsatt vilket försämrar sårläkningsförmågan. Detta går inte att testa eller åtgärda på något sätt. Men det är en ”riskfaktor”. En patient som har avancerad retinopati, nedsatt njurfunktion och/eller nedsatt känsel har troligen också en småkärlsjuka som försvårar sårläkningen. Makroangiopati (storkärlssjuka) Vid typ 2-diabetes eller vid långvarig typ 1-diabetes (speciellt hos rökare och patienter med njursvikt) föreligger ofta en ”åderförkalkning” i de stora blodkärlen vilka kan ge upphov till kärlkramp och/eller hjärtinfarkt och stroke. Dessa patienter har också förträngningar i dom större blodkärlen i benen vilket minskar blodcirkulationen och kan ge upphov till claudicatio (fönstertittarsjuka) och ännu allvarligare gangrän och risk för amputation. Observerar att patienter med samtidig neuropati ofta inte har några claudicatiosmärtor. Vid årlig fotkontroll bör man palpera fotpulsarna och vid tecken på dålig cirkulation och avsaknad av pulsar bör man göra en ankeltrycksmätning. Mätning av ankeltryck med doppler Med hjälp av doppler letar man upp a. dorsalis pedis (på fotryggen) och a. tibialis posterior (vid mediala malleolen). Lyssna på pulsarna. De skall vara distinkta. Anbringa en blodtrycksmanschet strax ovanför malleolerna och pumpa upp till pulsljudet försvinner. Släpp långsamt ut luften till pulsljuden hörs igen. Anteckna värdet på manometern som aktuellt ankeltryck. Ankeltrycket är normalt högre än systemtrycket i armen. Vid ankeltryck < 80 mmHg, speciellt vid ischemiska symtom (claudicatio, sår, blek kall eller lätt svullen hyperemisk fot) eller ett ankel/arm-index (blodtryck i armen/ankeltryck) under 0,8 bör patienten remitteras till kärlkirurg. Ankeltryck <50 mmHg utan sår och <80 mmHg vid samtidigt sår utgör risk för kritiskt ischemi (som kan leda till amputation). Ett kraftigt förhöjt ankeltryck (>200-300 mmHg) beror oftast på stela blodkärl (”Mönkebergsskleros”) och kan vara ett patologiskt fynd! Kritisk ischemi kan förekomma. Man bör då utföra ett: "Elevationstest": Leta upp artären med doppler och lyft benet långsamt till 90^o (om möjligt). Om pulsen hörs vid max upplyftning av benet föreligger ingen kritisk ischemi. Kan vara svårt rent tekniskt att utföra då man lätt "tappar bort pulsen" under lyftet. Ett säkrare alternativ än elevationstest är att göra tåtryck. Tåtryck<30 mmHg utan sår och <45 mmHg vid samtidigt sår utgör risk för kritisk ischemi. Vad göra när ett sår uppkommer? Se även bilaga: Bedömning av ett diabetessår – liten checklista som sammanfattar innehållet under denna rubrik. I korthet ska man beakta och om möjligt behandla ALLA faktorer som förhindrar sårläkningen. Gör först en riskbedömning Ju fler av följande riskfaktorer som uppfylls ju större risk för komplikationer i form av djup infektion och amputation: perifer neuropati. perifer kärlsjukdom. tidigare långdragna fotsår eller amputation. fotdeformitet eller störd dynamik och gångmönster ödem. samtidig nefropati. nedsatt syn - ensamboende - ålder över 70 år Föreligger risk för gangrän (kritisk ischemi)? Kritisk ischemi med risk för gangränutveckling kan föreligga redan vid ett ankeltryck < 80 mmHg vid samtidigt sår. Foten är ofta lätt rodnad och svullen (ej pittingödem). Oftast samtidigt kall men kan vid en infektion vara varm. Om man lyfter upp foten i högläge bleknar den markant och blir sedan intensivt rodnad när den sänks ner igen. Försök om möjligt utföra ett ankeltryck. Kan vara svårt och trycket kan ofta visa falskt höga värden pga styva blodkärl. Man hör då oftast icke distinkta pulsljud i dopplern. Vid misstanke på falskt för höga tryck med manschett på underbenet kan man utföra ett sk "Elevationstest": Leta upp artären med doppler och lyft benet långsamt till 90^o (om möjligt). Om pulsen hörs vid max upplyftning av benet föreligger knappast risk för kritisk ischemi. Kan vara svårt rent tekniskt att utföra då man lätt "tappar bort pulsen" under lyftet. Ett säkrare alternativ än elevationstest är att göra tåtryck. Tåtryck<30 mmHg utan sår och <45 mmHg vid samtidigt sår utgör risk för kritisk ischemi. Om misstanke finns rörande kritisk ischemi och patienten bedöms som operabel (med hänsyn till ålder och andra sjukdomar) samt om patienten själv vill underkasta sig angiografi och ev kirurgi bör kontakt tas per telefon med kärlkirurg för snabb kärlkirurgisk bedömning! Akut gangrän med djup infektion. Indikation för akut kärlkirurgisk bedömning. Misstanke föreligger också om djup infektion (abscess, osteit). Efter kärlkirurgisk åtgärd (operation) kunde det behandlas konservativt och tån amputerades i ett lugnt skede flera månader senare. Ta reda på hur såret har uppkommit – behov av avlastning? 4/5 av alla sår uppkommer pga någon form av trauma mot foten. Tryck av olämpliga skor eller belastningspunkter? För att få ett sår att läka måste den första åtgärden vara att AVLÄGSNA ORSAKEN TILL ATT DET UPPKOMMIT ! Avlastning är ofta den viktigaste åtgärden och förutsättningen för läkning av sår. Vila, kryckor, sjukskrivning. Ofta behov av remiss till OTA (ortopedtekniska avdelningen) för avlastande fotbäddar och bättre skor/sandaler även om såret läkt! GLÖM INTE INNESKOR Gips eller ortos kan övervägas vid långdraget förlopp, speciellt lämpligt vid samtidigt svårbehandlat ödem. Gipsbehandling ordineras endast i samråd med ortoped och sköts av OTA. Ödem Att behandla ödem kan vara avgörande för sårläkning. Behandling måste väljas utifrån orsak till ödemet: Om patienten inte tidigare haft ödem är orsaken oftast en infektion. Speciellt om ödemet endast finns på den såriga foten. Ett ensidig lokalt ödem kan också vara förorsakat av djup ventrombos, Charcotfot (se nedan) eller gikt. Venös insufficiens är vanligt. Åderbråck? Tidigare DVT? Försvinner ödemen över natten? Hjärtsvikt? Efterhör andra hjärtsviktsymtom: nytillkommen andfåddhet vid ansträngning eller i planläge (sk ortopné). Bröstsmärtor. Anamnes på hjärtsjukdom. Njursvikt? Känd njursvikt? Om misstanke bör Natrium, Kalium, Krea, Urea, och S-albumin kontrolleras. Vid misstanke på DVT bör ultraljud utföras (unvik om möjligt flebografi vid samtidig infektion). Diagnosen Charcot-fot ställs på vanlig slätröntgen. Kan tidigt i förloppet (om inga felställningar uppkommit) se ut som en osteit. Ödem pga infektion och venös insufficiens behandlas lämpligast med kompression. Innan den behandlingen inleds bör graden av arteriell insufficiens (helst med mätning av ankeltryck). Linda, stödstrumpor, flow-throne, vila i högläge. I händelse av hjärtsvikt och akut njursvikt bör patienten intensivbehandlas. Ofta behov av slutenvård. Infektion Klassiska tecken på infektion: svullnad, rodnad, värmeökning, cellulit, ökad sekretion från kroniskt sår, oförklarligt stigande B-Glukos. Kliniska tecken på djup infektion: Snabbt progredierande rodnad och svullnad. Feber, allmänpåverkan och kraftigt stigande B-Glukos är klassiska tecken men föreligger inte i hälften av fallen. Kan man sondera direkt till led eller ben får djup infektion anses föreligga. Odla alltid från fistlar, fickor, sårkanter och ev benflisor vid misstanke på infektion och före eventuell antibiotikabehandling. Odlingssvaret kan vara svårtolkat: Staf Aureus och Streptokocker (grupp A,C och G) bör dock alltid uppfattas som patogena och antibiotikabehandlas. Psedumonas aeroginosa kan ibland störa sårläkningen även i ytliga sår och kräva en kombination av luftning (30 min per dag), noggrann rengöring och kortare behandling (7-10 dgr) med Ciproxin. Iodosorb är ett lämpligt bakeriedödande förband KNS (koagulasnegativa stafylokocker) och enterokocker kan ibland vara patogena vid långdragna djupa infektioner med fistelgångar eller benengagemang. Gör upprepade odlingar och resistensbestämning för att se om det rör sig om samma stam innan ev antibiotikabehandling inleds. Samråd med infektionsläkare. Kräver ofta kombinationsbehandling under längre tid. Akut remiss för slutenvård? Djup infektion som penetrerat in i leden Föreligger det misstanke om djup infektion: Rodnad och svullnad proximalt i foten eller benet Snabb progress Feber (utan annan förklaring) Remittera patienten akut till sjukhuset för röntgen, inläggning, iv antibiotikabehandling och bedömning av ortoped. Antibiotikaval OBS ! Odla ALLTID innan du påbörjar en antibiotikabehandling om det är ett diabetessår. Vi klinisk infektion påbörjar du behandling som sedan justeras efter odlingssvar. Vid ytliga infektioner riktas behandlingen i första hand mot stafylokocker och streptokocker: Heracillin, cefalosporiner eller Dalacin. Vid djupa infektioner (speciellt vid gangrän) föreligger ofta en multipel flora med inslag av gramnegativer och anaerober som kräver kombinationsbehandling: Cefalosporin + Flagyl Ciproxin + Dalacin Intravenösa bredspektrumantibiotika. Fortsätt med kombinationsbehandling till odlingssvar som möjliggör en mer riktad behandling. Behandlingstiden är ofta längre än normalt även vid en "banal" ytlig infektion (2-4 veckor). Ordinera inte enbart rutinmässigt Heracillin i 10 dgr. Föreligger tecken på djup infektion med osteit är behandlingstiden 3-6 månader. Nutrition, Metabol kontroll, Vätskebalans Patienter med kroniska sår och/eller infektion blir ofta katabola och skall absolut inte utsättas för ”diabeteskost” eller ”svältkost i syfte att hålla ner blodsockervärdet. Tvärtom är dålig nutrition och undervätskning ofta skälet till långdragna, svårläkta sår – speciellt hos äldre. Patienterna skall förses med tillräckligt med kalorier och vätska. Ibland kan extra kaloritillförsel med näringsdrycker mm vara ändamålsenligt. Medför detta ett stegrat P-glukos bör diabetesbehandlingen intensifieras. Ofta krävs (temporär?) insulinbehandling. Man bör eftersträva extra näringstilförsel och ett medel-P-Glukos < 10 mmol/l för optimal sårläkning. Vid samtidigt gangrän bör SU-preparat utsättas och insulinbehandling inledas. Planeras angiografi (speciellt vid njursvikt) skall metformin ersättas med insulin. Smärta Smärtbehandlingen är viktig. Delvis för patientens välbefinnande delvis för att förbättra sårläkning. Ett smärtsamt sår innebär katekolaminfrisättning som försämras genomblödning och sårläkning. Gör smärtanalys innan du bestämmer dig för behandling: Infektiös betingad smärta behandlas lämpligen med Paracetamol i fulldos, Ev tillägg av NSAID om patientens njurar är friska och det inte föreligger vätskeretention. Kombinera annars med Tramadol. I vissa fall krävs opioider (Depolan eller Durogesic-plåster + T Morfin vid smärtgenombrott). Smärtan bör klinga av när infektionen lägger sig. Neuropatisk smärta föreligger oftast innan ett sår uppkommer men kan förvärras av detta. Finns det en komponent av neuropatisk smärta bör Trypitzol i första hand prövas. Alternativt gabapentin. Ischemisk smärta är ofta mycket svårbehandlad och kräver förutom fulldos paracetamol (1gx4) tillägg av opioider (Depolan eller Durogesic-plåster + T Morfin vid smärtgenombrott) Gikt. Behandlas med NSAID. Vid samtidig njursvikt kan det ersättas med T Prednisolon 10 mg i 3-7 dagar. Därefter insättande av Allopurinol? OBS Undvik NSAID vid njursvikt, hjärtsvikt och bilaterala underbensödem. Glöm inte laxantia (Laxoberaldroppar) vid insättande av opioider. Sårvård/omläggningar Torra ytliga sår utan infektionstecken bör endast rengöras och täckas. Häl- och torr-sprickor utan infektionstecken kan med fördel tejpas med Steri-strips. Torr hud och torra sårkanter skall smörjas (smörj ej direkt i såret). Förhårdnader skall slipas med fotfil av patienten själv eller fotvårdare. Infekterade, smetiga sår Under engöringsfasen krävs regelbunden inspektion och mekanisk rengöring. Avlägsna var, icke viabel vävnad och fuktiga nekroser. Ev kan Iodosorb användas för upprensning. Misstänkta fickor, fistelgångar eller djupa abscesser måste öppnas och rengöras så att man kommer åt med omläggningsmaterial som når HELA sårytan. En till synes torr nekros kan dölja djup infektion. Sårkanterna skall behandlas med största omsorg. Slipa, klipp eller skär bort hyperkeratoser som stör sårläkningen när man belastar på såret. Leta reda på fickor under sårkanterna och gör rent i dessa. Se till att hålla huden utanför såret torr och ren så att den inte luckras upp och såret växer. Fuktiga och mascerererade sårkanter kan skyddas med Cavilon. Fuktiga sår skall läggas om så ofta det behövs för att undvika maceration av sårkanterna. Aquacel, Ligasano, Mepilex, Sorbact, Intrasite gel. Se till att komma in i hela sårhålan med anläggning mot hela sårytan. Leta med peang eller sond efter fistelgångar. Behåll gärna fukt i förbandet genom att skydda med Solvaline och om såret fuktar mycket samt något absorberande om detta behövs. Upprensade sår som börjat granulera Ska inte läggas om för ofta (2-3 ggr per vecka). Skydda mot snabba temperaturväxlingar. Använt ljummet vatten. Låt inte såret ligga öppet och kylas av. Sårytan skall hållas lätt fuktad för bästa sårläkning. När sekretionen upphört omläggning ca varannan till var tredje dag. Avlasta sårytan Inlägg, mepilex med uttag för själva sårytan, tåspretare. Var uppfinningsrik! Ocklusiva förband (t e x Tegaderm) är förbjudet på alla orena sår. De skall endast användas på rena kirurgiska sår. Kontinuitet Helst skall såren läggas om av samma person varje gång och byte av omläggningstrategi bör vara genomtänkt och inte ske för ofta. Man måste hinna utvärdera först. Om kontinuiteten är dålig är det avgörande med en bra dokumentation som beskriver sårets utseende, förloppet och hur det lagts om. Bilder är OSLAGBARA och används i förvånansvärt liten omfattning med tanke på hur lätt det idag är att fotografera med digitalkamera. Den som ansvarar för omläggningen har också en skyldighet att rapportera om förloppet inför återbesök eller kontroll. Detta kan vara avgörande för beslut om vidare handläggning - speciellt om patienten följs upp av en person som inte tidigare sett såret. Var kan man få hjälp (remisser) Patienter som kräver akut handläggning (misstanke om djup infektion eler hotande gangrän) skall akut till sjukhusets akutmottagning. Patienter med risk för kritisk ischemi bör helst remitteras direkt till kälkirurg (efter telefonkontakt) om patienten bedöms vara operabel. Vid osäkerhet och önskemål om subakut bedömning bör man lämpligen ta kontakt per telefon med fotmottagningen på lasarettet för att se om det finns utrymme för en snar bedömning. Dessa patienter bör helst inte skickas till akutmottagningen, framförallt inte kvällstid eller nattetid då de kan komma att bedömas av en utbildningsläkare som inte har kunskap rörande rutiner för behandling och uppföljning. Man bör inte heller nöja sig med en ”elektiv remiss” till fotmottagningen som har en förmåga att ta en månad på sig innan den når remittenten. Patienter med sår och flera riskfaktorer eller långdraget atypiskt förlopp bör remitteras till diabetesfotmottagningen för bedömning och optimering av alla faktorer som gynnar sårläkningen (kirurgisk revision, ortopediska avlastande operationer, ortopedtekniska hjälpmedel eller annan avlastning, infektionsbedömning, smärtbehandling, cirkulationsbedömning, råd om och planering av lämplig sårvård och omläggningar). Charcot-fot (akut osteoartropati) Detta är ett ovanligt tillstånd som ibland kan drabba diabetiker. Det rör sig om en rodnad, svullen, värmeökad och smärtande fot. Ibland kan även inflammationparametrar vara positiva (förhöjd SR och CRP) men ingen feber eller leukocytos. Den föregås inte anamnestiskt av något trauma varför man inte tänker på att röntga foten. Allt för ofta misstänker man DVT och utför en flebografi eller ultraljud. Då detta inte ger diagnos tolkas det som en djup infektion alternativt gikt och patienten sätts på antibiotika och/eller antiflogistika utan röntgenundersökning. Patienten blir dock inte bra och risken är stor att han/hon utvecklar en allvarlig felställning i foten när mellanfoten rasar ihop pga en aseptisk inflammation i ben, senor och ledkapslar. Behandlingen går ut på att immobilisera foten i ett så funktionellt läge som möjligt: gipsbehandling, ortos eller i lindriga fall endast behandlingsskor med speciella fotbäddar. Inflammationen är sedan självbegränsande och klingar av på 3-6 månader. Därefter kan man möjligtvis göra rekonstruktiv kirurgi. Denna skall dock aldrig göras under pågående inflammatorisk aktivitet. Konsten är att ha denna differentialdiagnos i bakhuvudet när man stöter på en svullen, rodnad, smärtande fot där det inte är uppenbart att det rör sig om en DVT, gikt eller djup infektion. Diagnosen ställs på slätröntgen som bör utföras akut. Det är viktigt att ställa diagnosen tidigt och avlasta tidigt för att minimera risken för framtida felställningar och handikapp. Charcotfötter skall handläggas av specialist i ortopedi. Typisk Charcotfot med nedsjunket fotvalv och svullnad
peter.fors@hotmail.com | 073-90 30 850