diabeteshandboken.se					2008-12-18
START	INNEHÅLL	SÖK	UTSKRIFT	VÅRDPROGRAM		LÄNKAR		FÖRETAG	KONTAKT	OM
	25 ÖGON
	Vem riskerar att utveckla en diabetesretinopati? Symtom Hur undvika synskador vid diabetes? Vad kan göras för att bromsa sjukdomsförloppet? Bakgrundsretinopati (simplexretinopati) och preproliferativ retinopati Proliferativ retinopati Katarakt (grå starr) Glaukom (grön starr) Dubbelseende Riktlinjer för ögonbottenfotoscreening Organisation och ansvarsfördelning (vem gör vad) Åtgärder inför och under graviditet Vem riskerar att drabbas? Patienter med lång diabetesduration. 80 % av typ 1-diabetikerna med diabetes i 15 år har utvecklat en simplex-retinopati. Av dessa utvecklar 20% en synhotande retinopati. Ca 25 % av typ 2-diabetikerna har en kärlskada vid diagnos. Retinopati är vanligare hos typ1-diabetiker. Patienter med samtidig mikroalbuminuri. Dålig sockerkontroll (mätt i HA1c) under lång tid. Någon nedre gräns har ej kunnat identifieras. Risken för synhotande retinopati ökar dock exponentiellt med HbA1c > 6,5%. Insulinbehandlade löper större risk än tablettbehandlade vilka löper större risk än kostbehandlade. Symtom Symtom i form av synnedsättning behöver inte förekomma även om patienten har en allvarlig behandlingskrävande retinopati. Samtidigt kan en synnedsättning lika väl bero på någon annan vanlig ögonsjukdom (t ex katarakt eller maculadegeneration). Hur undvika synskador vid diabetes? Förebyggande åtgärder med fr a ett bra sockerläge och planering av graviditet. En väl fungerande rutin med ögonbottenfotografering och adekvat laserbehandling och kirurgiska åtgärder. Akut remiss till ögon vid hastigt uppkommen synnedsättning. Vad kan göras för att bromsa sjukdomsförloppet? Förbättra den metabola kontrollen. Behandla högt blodtryck. I enstaka studier har man kunnat visa att ACE-hämmare kan förhindra progress även vid normalt blodtryck (studie utförd på typ 1-diabetiker). Rökslut. Bakgrundsretinopati (simplexretinopati) och preproliferativ retinopati.
	Patofysiologi och förlopp			Risk för synskada?			ev Behandling
	1. Tilltäppning av kapillärer, uppkomst av mikroaneurysm och småblödningar. 2. Läckage av vätska (serösa ödem) och lipider ("hårda exudat"). 3. Skadade kärl ger upphov till större blödningar och ischemi, nybildning av småkärl i retinas plan (IRMA). När utvecklingen är snabb kan den snabbt gå över i en proliferativ retinopati.			Ödem i närheten av makula (gula fläcken) kan leda till allvarlig synskada. Tilltäppning av kapillärer i närheten av makula kan ge en "ischemisk makulopati" som kan ge en bestående synskada.			Synhotande förändringar kan behöva behandlas med laser. Eventuell synskada kan återställas om behandling insätts i tid: Fokalbehandling: direktbehandlings av läckande aneurysm Gridbehandling: en gles matta av fotoeffekter läggs över ett diffust läckande område.
	Proliferativ retinopati
	Patofyiologi och förlopp			ev Behandling
	Uttalad ischemi som ger upphov till kärlnybildning som fäster vid glaskroppen med risk för preretinala blödningar. Risk för blödningar in i glaskroppen, fibros och näthinneavlossning.			Omfattande laserbehandling ("scatterteknik") kan bli nödvändig. 2500 fotoeffekter diffust över retina.(jobbig behandling uppdelat på 4-5 tillfällen). Proliferativa kärl kan fås att skrumpna. Avlägsnande av glaskroppen ("vitrektomi") för att avlägsna skymmande blödningar och förebygga näthinneavlossning.
	Katarakt (grå starr) Grå starr kan uppkomma sekundärt till diabetesretinopati och vitrektomi. Opereras med samma teknik som övrig katarakt. Glaukom (grön starr) Kärlnybildning kan i samband med en proliferativ retinopati också uppstå på regnbågshinnan (irisrubeos) med försämrat avflöde av kammarvatten och förhöjt tryck som följd ("neovaskularisationsglaukom"). Dubbelseende Mononeurit är vanligare hos diabetiker än andra. Vanligast är att de drabbar nervus abducens eller och occulomotorius. Andra former är facialispares, peroneuspares (droppfot). Symtomen år oftast helt i regress även om det ibland kan ta uppemot ett halvår. Abducens-pares: oförmåga att abducera det drabbade ögat. Occulomotorius-pares: ptos och oförmåga att adducera det drabbade ögat Perfier facialispares: Hängande mungipa, oförmåga att stänga ögat och rynka pannan. Riktlinjer för ögonbottenfotoscreening. ”Screeningundersökning sker med hjälp av ögonbottenfotografering efter vidgning av pupillen och med två till fyra fält/öga. Stereofotografering av makula rekommenderas. Vid typ 1-diabetes bör ögonundersökning ske i samband med diagnos och därefter minst vartannat år, dock först efter tio års ålder. Vid sjukdomsdebut före tio års ålder bör den första ögonundersökningen göras då barnet uppnått tio års ålder oberoende av duration. Typ 2-diabetiker bör också undersökas vid diagnostillfället då retinopati kan förekomma. Vid förekomst av förändringar individualiseras kontrollintervallet. Ögonbottenscreening bör fortgå så länge bilder av god kvalitet kan erhållas och laserbehandling är meningsfull. Vid graviditet är tätare kontrollintervaller befogade. Längre intervaller än två år kan bli aktuella vid välreglerad kostbehandlad diabetes. Patienter med graviditetsdiabetes behöver inte ögonundersökas. Före laserbehandling bör värdering av förändringarnas grad och utbredning med hjälp av fluoresceinangiografi i allmänhet utföras.” (SoS 1999-09-03) Organisation och ansvarsfördelning (vem gör vad) Diabetesgruppen är heterogen. Vissa grupper kräver täta kontrollintervall, andra mindre täta och i en tredje grupp är screening onödig då riskerna är minimala och resultatet inte föranleder någon åtgärd. Vi måste därför ha ett system där vi kan individualisera kontrollintervallen samtidigt som vi har en smidig och säker organisation där vi inte riskerar att "tappa bort" någon patient. Behandlande läkare ansvarar för: Att särskild kommunikationsmall eller remiss skrivs vid diabetesdebut. Att vid progress av sjukdomen försöka förbättra den metabola kontrollen, försöka få patienten att sluta röka, kontrollera blodtryck och överväga behandling med ACE-hämmare. Att vid försämring av blodsockerläget som föranleder intensivare behandling ordna med en extra bedömning av ögonbottnar eller eventuellt förkorta det kontrollintervall som ögonläkare föreslagit i kommunikationsmallen. Att vid hastigt uppkommen synnedsättning (eller vid graviditet) remittera patienten för snabb undersökning av ögonläkare. Att lyfta ut patienter ur screeningprogrammet där eventuell behandling bedöms som icke meningsfull. T ex på grund av hög biologisk ålder, annan allvarlig sjukdom eller om patienten inte förväntas kunna medverka till behanling. Ögonläkare ansvarar för: Att bedöma bilderna. Att tillse att adekvat behandling av ögonen (och uppföljning) sker när detta krävs och att behandlande läkare hålls informerad om vilken behandling patienten får och aktuellt ögonstatus. Att bedöma lämpligt intervall för nästa kontroll. Att sköta kontroll och uppföljning av de patienter som inte lämpar sig för fotografering (t ex pga oklara medier). Vid kontroller av dessa patienter skall alltid en journalkopia skickas till behandlande läkare. När och hur ofta skall fotografering utföras? Ögonbottenfoto skall utföras vid debut av diabetes (gäller ej barn under 10 år). Vid lindrig diabetes och hög ålder (samt avsaknad av symtom) eller vid annan allvarlig sjukdom där behandling ändå inte är aktuell bör man dröja med eller avstå från fotografering. Därefter är grundregeln att undersökning utförs vartannat år om retinopati ej föreligger. Vid retinopati och vid tecken på snabb progress och/eller ansamling av riskfaktorer skall undersökning utföras oftare. Se även under graviditet. Kostbehandlade och äldre patienter (>75 år) med gott metabolt läge är "lågriskgrupper". För flertalet av dessa är ett kontrollintervall på vart femte år tillräckligt. Patienter över 80 år med lindrig retinopati bör som regel skall lyftas ur screeningprogrammet. Åtgärder inför och under graviditet Bakgrundsretinopati kan förvärras under graviditet. I de flesta fall går förändringarna tillbaka efter partus, men i enstaka fall kan det ge en bestående synnedsättning även om laserbehandling utförs. Graviditeten bör vara planerad och ögonundersökning och eventuell laserbehandling bör vara utförd före påbörjad graviditet. Därefter är grundregeln att ögonen undersöks var tredje månad men kontrollintervallen individualiseras beroende på utgångsstatus och eventuell progresstakt.
peter.fors@hotmail.com | 073-90 30 850