diabeteshandboken.se					2008-11-22
START	INNEHÅLL	SÖK	UTSKRIFT	VÅRDPROGRAM		LÄNKAR	FÖRETAG	KONTAKT	OM
	15. BLODSOCKERMÄTNING När – var – hur ?
	Fördelar, nackdelar och kostnader Nyupptäckt symtomfri patient Nyupptäckt som påbörjar insulinbehandling Kost och Tablettbehandlade Kombinationsbehandling tabletter och NPH-insulin till natten Insulinbehandling med mixinsuliner Insulinbehandling med måltidsinsulin och basinsulin Insulinpump Blodsockerkontroller i åldringsvården och hemsjukvården Se även Medicinska Riktlinjer VG-regionen: Egenmätning av P-Glukos (pdf) Fördelar, nackdelar och kostnader Fördelar Tillgång till blodsockermätare för eget bruk har inneburit ett mycket stort framsteg för behandlingen av främst typ 1-diabetes. Det har tillsammans med ”flerdosregimen” gjort det möjligt för de flesta patienterna att ta KONTROLL över sin sjukdom istället för att tvingas anpassa sitt liv till sjukdomen. En typ 1-diabetiker kan idag göra i princip allt som en ickediabetiker kan: köra bil, föda barn och vandra i Sydamerikas djungler. Det har också inneburit en trygghet att snabbt och enkelt se om man är hög eller låg när man mår dåligt så att man kan vidta rätt åtgärder. Riskerna för både ketoacidos och insulinkoma har minskat. Egenkontroller är också en del av förklaringen till att typ 1-diabetiker idag har ett snitt-HbA1c på ca 7% jämfört med ca 9% för 30 år sedan. Detta har i sin tur inneburit en kraftigt minskad risk för allvarliga njurskador och synnedsättning efter 30 års sjukdom. Vid typ 2-diabetes, framförallt vid kost eller tablettbehandlad diabetes är värdet av egentester inte lika väl dokumenterat. Nackdelar Enstaka patienter kan hamna i en situation med överdriven kontroll, att jaga och oroa sig för små förändringar i blodsockervärderna och därmed bli fången i sin sjukdom istället för att kontrollera den. Slentrianmässiga blodsockerkontroller eller kontroller utan en tanke på hur man skall tolka eller åtgärda resultatet leder enbart till oro. Dessvärre är detta allt för vanligt även inom sjukvården och åldringsvården. Enstaka slumpmässigt förhöjda värden hos en person som i övrigt mår bra skapar bara oro hos patienten, personalen och föranleder ibland en massa onödiga åtgärder och bedömningar. Kostnader Kostnaderna för blodsockerstickor (ca 7 kr per sticka) har vuxit kraftigt senaste åren och kostnaderna för hjälpmedel överstiger idag kostnaderna för de verksamma läkemedlen mot diabetes! Eftersom patienterna är så olika (ålder och målsättning, svängigt eller jämnt, kost, tabletter eller insulin, olika personligheter etc) så måste vi lära oss att INDIVIDUALISERA våra råd om när och hur ofta man skall kontrollera sina blodsocker. Nyupptäckt symtomfri patient Förenklad dygnskurva (4 ggr/ dag: fasteblodsocker och efter frukost, före middag och vid läggdags) bör kontrolleras initialt (2-3 dagar) som underlag diagnos och beslut om behandlingsplan. Om endast försök till förändring av kosthåll och motion har troligtvis regelbunden blodsockermätning mindre betydelse. Uppföljning kan ske främst med HbA1c. Om patienten har ambitionen att ändra på sin mathållning och har tendens till postprandiella stegringar kan blodsockermätaren användas pedagogiskt för att experimentera med olika maträtter och se hur de påverkar blodsockret. Man kan också uppmana patienterna att kontrollera P-Glukos före och efter ett motionspass för att se hur detta påverkas. Om patienten förskrivs metformin, glitazon (eller Glucobay) bör främst fastevärden kontrolleras 1-2 ggr per vecka tills blodsockermålen uppnåtts. Om patienten förskrivs en insulinfrisättare (SU-preparat, Novonorm eller Starlix) bör förenklad dygnskurva (se ovan) 1-2 ggr per vecka tills blodsockermålen uppnåtts. Nyupptäckt som påbörjar insulinbehandling Patienter med P-Glukos >15-20 samt symtom av höga blodsocker (törst, stora urinmängder, trötthet, dimsyn, vadkramper, hud och urinvägsinfektioner) bör ofta behandlas med insulin för att avlasta patientens trötta betaceller. Om det rör sig om typ 2-diabetes är insulinbehovet övergående och man kan efter 1-2 månader gå över till tablett eller endast kostbehandling. Inför insulinstart bör man ha minst en full dygnskurva (före och efter varje måltid samt till läggdags). Börja sedan insulinbehandling antingen med måltidsinsulin (Novorapid eller Humalog) 2-4 E till varje måltid och NPH-insulin (Insulatard) 4-6 E till natten. Fortsätt om möjlit fullständiga blodsockerkurvor allt eftersom doserna titreras upp i varje fall första veckan. Kontakt per besök eller telefon varje eller varannan dag. Förbered patienten på att han/hon efter 2-8 veckor får börja trappa ner insulindoser och kanske till och med sätta ut insulin. Under denna period bör man väl i varje fall ha 2-3 fullständiga dygnskurvor per vecka. Kost och Tablettbehandlade Riskerna för hypoglykemier är oftast mycket små och patientens blodsocker eller behandling förändras inte mycket från dag till dag. Inriktningen är i första hand att ha kontroll så att blodsockret inte sakta drar iväg men också att ha tillgång till blodsockerkontroller under speciella omständigheter. Om blodsockret ligger på önskade nivåer föreslås kontroll av en förenklad dygnskurva (före frukost, före middag och till natten) en gång per månad samt ett 2-3 dygn inför planerade återbesök. Patienten bör också uppmanas kontrollera blodsocker i händelse av: · Infektion (främst magsjuka) · Kortisonbehandling · När man mår dåligt Kombinationsbehandling tabletter och NPH-insulin till natten Patienter med hög insulinresistens (oftast men inte alltid överviktiga) har ofta ganska jämna blodsockervärden med en tendens att stiga över natten och ha höga fastevärden på morgonen. Dessa patienter behandlas ofta med en kombination av metformin och NPH-insulin till natten. Riskerna för känningar är ofta mycket små. De brukar framförallt inträda i samband med fysisk aktivitet och samtidigt litet födointag. Vid nyinsättning av NPH-insulin till natten kontrolleras framförallt fastevärden. Titrera upp med 2-4 E var tredje dag till fastevärden är acceptabla (< 6-8 mmol/l). Kontrollera därefter 1-2 förenklade dygnskurvor (före frukost, före middag och till natten) för att se om det föreligger ett insulinbehov även dagtid? Om blodsockret ligger på önskade nivåer föreslås kontroll av faste-P-Glukos någon gång per vecka samt en förenklad dygnskurva en gång per månad samt ett 2-3 dygn inför planerade återbesök. Patienten bör också uppmanas kontrollera blodsocker i händelse av: · Infektion (främst magsjuka) · I samband med ovanligt kraftig fysisk ansträngning (träning, fjällvandring mm) · Kortisonbehandling · När man mår dåligt · Eventuellt inför bilkörning Insulinbehandling med mixinsuliner Patienter med typ 2-diabetes under många år tappar successivt sin insulinproduktion (betacellsvikt) och liknar allt mer en typ 1-diabetiker med svängande blodsocker och stigande värden efter måltid. Då räcker inte NPH-insulin till natten och Lantus eller Levemir i endos är inte fysiologiskt tilltalande. Oftast behandlar vi med Humalog mix 25 eller Novomix 30 i 2-dos. En dos till frukost och en dos till huvudmålet på eftermiddagen. Denna dosregim kan också passa en del äldre patienter med typ 1-diabetes eller LADA eller vid pankreasinsufficiens. En variant är Humalog mix 50 i tredos om patienten är i större behov av måltidsinsulin och har tendens till låga värden på natten eller inför måltider. Tanken med denna regim är att man gör en förenklad regim som gör att patienten både får måltidsinsulin och basinsulin på ett fysiologiskt tilltalande sätt. Eftersom det är en förenklad regim och regimen bygger på fasta kombinationer ändrar man som regel inte doser från dag till dag beroende på vad man gör eller äter. För att det skall fungera är det alltså extra viktigt att man äter regelbundet och oftast likvärdig mat på ungefär samma tider varje dag. För att riktigt utvärdera effekten av denna insulinregim bör man mäta en dygnskurva som består av värden: före frukost, 1-2 timmar efter frukost, före lunch, före middag och till kvällen. När väl insulindosen ställts in är det kanske lämpligt att kontrollera en förenklad dygnskurva (före frukost, före middag och till natten) varannan vecka eller en gång per månad beroende på hur svängigt blodsockret är. Eftersom detta är en förenklad form av måltidsinsulin och basinsulin bör man UNDVIKA att göra en extra blodsockerkontroller eller ordinationer i form av dosändringar eller extra måltidsinsulin vid behov. Anledningen är att tillfälliga dosökningar eller extrainsulin vid behov kraftigt ökar risken för låga blodsockervärden och farliga HYPOGLYKEMIER vilket akut är mycket allvarligare än tillfälligt höga blodsockervärden. Om man uppmäter ett blodsocker som är ovanligt högt och patienten mår bra skall man inte göra någonting. Oftast beror det på att patienten ätit något ovanligt kolhydratrikt och värdena rättar till sig själv. Ett lågt värde (P-Glukos < 3 mmol/l) skall alltid åtgärdas. Extra värden kan det finnas anledning att kontrollera vid: · Infektion (främst magsjuka) · I samband med ovanligt kraftig fysisk ansträngning (träning, fjällvandring mm). · Resor (speciellt över tidszoner) · Kortisonbehandling · När man mår dåligt · Eventuellt inför och längre bilkörning Insulinbehandling med måltidsinsulin och basinsulin Att behandla typ 1-diabetes/LADA och vissa typ 2-diabetiker med måltidsinsulin och basinsulin är det som liknar kroppens egen insulinproduktion mest. Det ger också störst flexibilitet för patienten med möjlighet att anpassa doserna till sitt dagsprogram istället för tvärtom. I teorin skulle man kunna äta när man har lust och ta insulin utifrån vad man äter. Men insulininjektioner subkutant är ett mycket trögare system än kroppens egen insulinfrisättning som varierar sekundsnabbt med en halveringstid på insulin i blodet på några minuter. Det finns också en massa faktorer som påverkar blodsockret som vi aldrig har riktig kontroll över. I praktiken har det också visat sig att det är en stor fördel även för diabetiker med flerdosregim att sträva efter att äta regelbundet och oftast likvärdig mat på ungefär samma tider varje dag. Målet för fulla ”dygnskurvor” (före och efter alla måltider samt till natten) är i stor utsträckning ”pedagogiskt” och för att skaffa sig en bild av ”normaldoser” en ”normaldag. Patienterna skall ha klart för sig vad som teoretiskt påverkar blodsockret (måltidens storlek och sammansättning, motion, stress, infektioner, läkemedel, mens, dygnsrytm etc). · Man bör testa före och 1½ timme efter måltider med olika sammansättning och storlek för att skaffa sig en känsla för hur olika maträtter kräver olika insulindoser. Värdet efter skall endast stiga marginellt. · Om man behöver ta extra insulin för att få ner ett högt värde bör man fundera över hur mycket en E snabbinsulin sänker blodsockret på 3 timmar. (Hos en typ 1-diabetiker brukar det ofta vara 100/dygnsdosen) · Genom att kontrollera på kvällen när man går och lägger sig och nästa morgon kan man komma underfund om man har rätt insulindos under natten. · Genom att kontrollera före varje måltid under en normaldag kan man se om man successivt stiger eller sjunker under dagen för att kunna justera basinsulinet dagtid. När man väl har uppnått detta är det väldigt individuellt hur ofta man behöver kontrollera sitt blodsocker. Men skall man ha målsättningen att uppnå HbA1c 6,5 eller därunder vid typ 1-diabetes krävs oftast kontroller 3-4 ggr per dygn. Tätare kontroller vid: · Infektion (främst magsjuka · I samband med ovanligt kraftig fysisk ansträngning (träning, fjällvandring mm). · När man tvingats ta extra insulin eller haft en känning. · Resor (speciellt över tidszoner) · Kortisonbehandling · När man mår dåligt · Eventuellt inför och längre bilkörning En del patienter med extremt svängande blodsocker behöver kontrollera blodsockret inför varje insulindos och till natten. Insulinpump För inställning av doserna i pumpen mäter man och justerar måltidsdoser på samma sätt som vid vanlig flerdosregim (se ovan). Därutöver tillkommer möjligheten att justera basdosen noggrannare vilket kräver flera fullständiga dygnskurvor i följd (före och efter varje måltid och insulindos samt till natten). Därutöver rekommenderar vi alla med insulinpump att snabbt mäta ett blodsocker om man inte mår bra. Om pumpen fallerar eller det blir läckage i systemet saknar man insulindepå i kroppen och kan snabbt hamna i en ketoacidos. Vid förhöjda värden (>15) och symtom bör man ha möjlighet att kontrollera ketoner, ta extra insulin och se till att få i sig vätska och näring. Tätare kontroller vid: · Infektion (främst magsjuka) · I samband med ovanligt kraftig fysisk ansträngning (träning, fjällvandring mm). · När man tvingats ta extra insulin eller haft en känning. · Resor (speciellt över tidszoner) · Kortisonbehandling · När man mår dåligt · Eventuellt inför och längre bilkörning Blodsockerkontroller i åldringsvården och hemsjukvården Hur ofta man skall kontrollera blodsocker är mycket individuellt. I princip gäller ovan nämnda rekommendationer även för åldringsvården. Men allt är individuellt och för alla vårdtagare i kommunal hemsjukvård bör det finnas skriftligt dokumenterat: · vilken MÅLSÄTTNING som gäller vad gäller blodsockerkontroll för den enskilde patienten. För många gamla är målsättningen i första hand att undvika allvarliga känningar (låga värden) och endast se till så att patienten är symptomfri (P-Glukos 5-20 mmol/l). · När rutinmässig P-Glukos skall kontrolleras. (T ex Före frukost, efter frukost och till natten varannan måndag). Extra blodsocker skall kontrolleras vid symtom som kan tala för en allvarlig hypoglykemi Akut förvirring, oro och ängslan. Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal. Akuta neurologiska bortfall (förlamningar) Kramper Medvetslöshet Om ovanstående symtom P-Glukos under 2,5 mmol/l skall detta åtgärdas AKUT. När insulinkänningen är hävd bör man kontrollera om patienten står på SU-preparat (Glibenklamid, Mindiab). Om patienten gör det måste man antingen övervaka patienten på sjukhus eller kontrollera ett nytt blodsocker igen inom 2 timmar. SU-preparat kan ge upphov till långdragna och svårbemästrade hypoglykemier som kan kräva Glukosinfusion under 1-3 dygn. Det kan också finnas skäl att kontrollera extra blodsocker för att utesluta farlig hyperglykemi vid följande symtom: · Hög feber · Frekventa kräkningar och buksmärtor · Medvetandesänkning i kombination med lågt blodtryck och svag puls. Högt blodsocker (>25) och ovanstående symtom talar för behov av akut bedömning av läkare. Extra blodsocker skall INTE kontrolleras om man inte har ovanstående symtom. Det ställer oftast bara till problem och innebär risker. Den person som mäter blodsockret har svårt att tolka innebörden av blodsockervärdet och tvingas kanske konsultera distriktsköterska eller jourhavande som inte känner patienten. Om man då ger extra doser innebär detta en risk för hypoglykemier som sin tur kräver ytterligare kontroller som kanske ger upphov till nya funderingar, extra doser och nya kontroller osv osv. Skulle någon ändå mäta ett blodsocker på en patient som väsentligen mår väl (kanske lite trötthet och törst) och det visar sig att det är 30 mmol/l så kräver inte det någon akut åtgärd. Så länge patienten mår bra bör värdet endast antecknas och vidarebefodras till ansvarig sköterska eller doktor dagen efter. Accidentellt uppmätta låga värden (speciellt kvällstid) under 3,5 mmol/l bör dock åtgärdas med tillförsel av extra kolhydrater (t ex ett glas mjölk och 1-2 smörgåsar). Av erfarenhet är det för de allra flesta vårdtagarna i kommunal hemsjukvård direkt olämpligt att generellt ordinera extra insulin vb. T ex 8 E om P-Glukos är över 20. Detta ställer nästan enbart till problem och leder till både onödiga och ibland potentiellt farliga situationer med ökad risk för känningar. Om man ändå vill ha en sådan ordination (skall endast ges av doktor eller diabetessköterska) måste det framgå när P-Glukos skall kontrolleras och när det skall kontrollera om efter att dosen givits.
peter.fors@hotmail.com | 073-90 30 850