diabeteshandboken.se

Glibenklamid stimulerar pankreas att frisätta mer insulin vid stigande blodsocker. Effekten sitter oftast i hela dygnet (behöver endast ges i endos!). Förmår sänka HbA1c i storleksordningen 1%

Dosering: Startdos: 1 tablett à 1.75 mg ½ timme före frukost. Börja alltid med liten dos! Effekten är ofta bättre än förväntad. Maxdos 7.0 mg/dygn. Högre dos ökar biverkningar och har troligen omvänd effekt på insulinsvaret. Hela dosen kan ges på morgonen.

Biverkning: Svårbehandlade hypoglykemier. Gastrointestinala besvär.

Kontraindikationer: Allvarlig lever- och njursjukdom. Bör sättas ut vid sepsis och ischemiska sår med gangrän. Samtidigt bör insulinbehandling inledas.

Försiktighet: Vid hög ålder och minskat födointag. Risk för allvarliga långdragna hypoglykemier.

Glipizid (Mindiab, Glibenese, Apamid, Ozidia)

Glipizid stimulerar pankreas att frisätta mer insulin vid stigande blodsocker. Effekten sitter oftast i hela dygnet (behöver endast ges i endos!). Förmår sänka HbA1c i storleksordningen 1%

Dosering: Startdos: 1 tablett à 2.5 mg ½ timma före frukost. Maxdos 10-15 mg. Högre dos har troligen omvänd effekt på insulinsvaret. Hela dosen ges på morgonen.

Biverkningar: Hypoglykemi. Gastrointestinala besvär. Leverenzymstegring.

Kontraindikationer: Allvarlig lever- och njursjukdom. Bör sättas ut vid sepsis och ischemiska sår med gangrän. Samtidigt bör insulinbehandling inledas.

Försiktighet: Vid hög ålder och minskat födointag. Risk för allvarliga långdragna hypoglykemier.

Glimepirid (Amaryl)

Påverkar annan receptor än de klassiska SU-preparaten. Intas i anslutning till måltid (till frukost i endos). Har en längre halveringstid (5-8 timmar). Förmår sänka HbA1c i storleksordningen 1%. Det finns också studier som talar för gynnsam effekt på insulinkänsligheten men detta har inte säkert kunnat verifieras.

Dosering: Startdos: 1 tabl à 1 mg direkt i anslutning till frukost. Dosen kan höjas med 6-8 veckors mellanrum. Maxdos 4 mg/dag.

Biverkningar: Hypoglykemier. Illamående och diffusa bukbesvär. Hudbiverkningar

Kontraindikationer: Grav lever- och njursjukdom.

Repaglinide (NovoNorm)

Stimulerar den snabba insulinfrisättningsfasen genom effekt på ett specifikt målprotein

Kännetecknas av snabbt upptag från tarmen, snabb insättande effekt och kort halveringstid. Dess effekt förutsätter bevarad insulinproduktion i betacellen. Således inte lämpligt att ersätta Glibenklamid med Novonorm vid "tablettsvikt". Dessa patienter bör istället få insulin. Förmår sänka HbA1c i storleksordningen 1%.

Är endast godkänd för monobehandling eller i kombination med metformin.

Dosering: 0,5-4 mg intas 0-30 min före måltid. (1)2-4(5) ggr per dag. Vid överhoppad måltid skall även tabletten hoppas över. Startdos 0,5-1 mg till varje måltid. Vänta minst en vecka till nästa dosjustering.

Biverkningar: Hypoglykemi. Buksmärtor, illamående och diarré eller förstoppning. Klåda och exantem.

Kontraindikationer: Graviditet och amning. Försiktighet vid njur- och leverinsufficiens. OBS ! Får ej kombineras med Lopid (gemfibrozil) – effekten av Novonorm förstärks och förlängs vilket kan leda till allvarliga hypoglykemier.

Försiktighet: Vid hög ålder och minskat födointag. Risk för allvarliga långdragna hypoglykemier.

Preparat som ökar insulinkänsligheten

Metformin (Glucophage, Metformin)

Tillhör gruppen Biguanider. Intressantast med metformin är att det ökar insulinkänsligheten och minskar nyproduktionen av glukos i levern (glukoneogenesen). Förmodligen påverkas också glukosupptaget i tarmen. Förstahandspreparat till överviktiga med hög insulinresistens. Lämplig att kombinera med SU-preparat vid otillräcklig effekt. Kan också kombineras med NPH-insulin till natten.

Vid postprandiella blodsockerstegringar (1-2 timmar efter måltid) är det lämpligt att lägga till Någon insulinfrisättare (Glibenklamid, Glimeperide eller Novonorm) eller direktverkande måltidsinsulin (Apidra, Humalog eller Novorapid).

Dosering: Börja oftast med 500 mg 1x1 engångsdos eller ev 2-dosförfarande direkt. Maxdos 3 000mg/dag (beroende på kroppsvikt). I Praktiken tolereras sällan doser över 2000 mg. Dosöka långsamt med tanke på gastrointestinala besvär. Biverkningarna är dosberoende. Tabletterna tas vid måltid eller som engångsdos till kvällsmaten eller till natten.

Biverkningar. Gastrointestinala besvär 5-20%. Den potentiellt dödliga biverkan laktacidos kan uppträda vid samtidig svår njursvikt, hjärtsvikt, vävnadshypoxi eller alkoholism. Försiktighet hos äldre (över 80 år). Kan påverka upptaget av B12 och folsyra negativt.

Kontraindikationer:

Grav lever-, njursjukdom (S-Krea > 130 eller beräknat GFR < 60 ml/min, för beräkning se: Internetmedicin, KreatininClearance-kalkylatorn) och alkoholism.
Skall tillfälligt sättas ut vid magsjuka med diarréer och kräkningar (I samband med akut hjärtinfarkt, svår hjärtsvikt, sepsis eller annan svår akut sjukdom. Metformin bör återinsättas när tillståndet stabiliserats.
Metformin skall sättas ut före rtg-undersökning med jodhaltiga röntgenkontrastmedel. Utsättning kan ske samma dag. Får återinsättas tidigast 48 timmar efter undersökningen. Helst efter kontroll av S-Krea. Vid förhöjt S-Krea > 130 kan behandlingen med metformin behöva omprövas.

Pioglitazon (Actos) och Rosiglitazon (Avandia)

Glitazonerna förbättrar insulinkänsligheten genom att verka på en intracellulär receptor (PPAR-gamma) och representerar en egen grupp preparat: "glitazoner".

Förhoppningarna på glitazonerna som lämpliga att förebygga hjärt och kärlsjukdom har varit stora då vi vet att en del andra riskfaktorer påverkas gynnsamt av glitazonerna (bl a blodtryck, lipidmönster, inflammatoriska parametrar och kroppens koagulationssystem). Men det är ännu inte visat att glitazonerna förebygger komplikationer bättre än andra diabetesläkemedel. Vi väntar på den sk RECORD-studien som är klar 2008-2009.

I en nyligen presenterad studie (ProActive sep 2005) studerades Actos 45 mg mot placebo under 3 år på patienter med redan etablerad hjärt-kärlsjukdom. HbA1c, S-Kol och medelartärtrycket var lägre och S-HDL-Kol högre i Actos-gruppen. Trots detta kunde man enbart visa på en icke signifikant minskad relativ risk risk på 10 % (absolut riskreduktion 2%) på 3 år för primära ”hårda” endpoints.

I ADOPT-studien kunde man se att nyligen upptäckta typ 2-diabetiker hade signifikant längre tid till insulinbehov om dom behandlades med Avandia i förhållande till Metformin och Glibenklamid. Detta skedde dock till priset av 7 kg högre vikt än i metformin-gruppen samt en oväntad ökning av antalet frakturer.

Nyligen har 2 större metaanalyser i NEJM och JAMA skapat misstanke att i varje fall Avandia ökade risken för hjärtinfarkt jfrt med annan diabetesbehandling.

Fler studier pågår dock som förhoppningsvis kan ge oss svar på frågan om vem som ska behandlas med de relativt nya och dyrare glitazonerna.

Preparaten är endast avsedda för typ 2-diabetiker. Indikationen är hittills endast som tillägg till och i kombination med SU-preparat eller Metformin. Förmår sänka HbA1c i storleksordningen 1-1,5% vid tillägg till SU-preparat eller Metformin. Men indikationerna kommer säkerligen att utökas så att vi kan använda dessa preparat fullt ut. Kliniska studier visar att glitazonerna fungerar utmärkt i monoterapi när patienten inte tolererar metformin.

En annan stor fördel med glitazonerna är också att de inte framkallar några signifikanta hypoglykemier om de inte kombineras med SU eller insulin.

Dosering: Actos: Börja med 15 mg eller 30 mg (endos). Invänta behandlingseffekten som kan dröja upp till 8 veckor. Dosen kan därefter ökas upp till 45 mg.

Avandia: Börja med 4 mg (endos). Invänta behandlingseffekten som kan dröja upp till 8 veckor. Dosen kan ökas till 8 mg.

Biverkningar. Expansion av blodvolymen som kan leda till perifera ödem (ca 3%) och sänkt Hb (7%) samt utlösa en latent hjärtsvikt. Liksom vid all annan farmakologisk diabetesbehandling föreligger viss viktuppgång. Leverprover bör kontrolleras före behandlingsstart.

Kontraindikationer: Nedsatt leverfunktion (känd leversjukdom eller ALAT 2,5 ggr över ref-värde), Hjärtsvikt (pga expansion av blodvolym). Glitazoner i kombination med insulin leder till ökad risk för Ej tillåten för behandling av gravida och ungdomar under 18 år.

Preparat som fördröjer absorptionen av kolhydrater från tarmen

Akarbos (Glucobay)

Fördröjer absorptionen av kolhydrater från tarmen genom att hämma enzymet alfa-glukosidas. Ger främst en jämnare blodsockerkurva över dygnet men har i även i studier också sänkt HbA1c 1-1,5% på patienter med kraftig övervikt och höga doser insulindoser.

Dosering: Startdos 50 mg till kvällsmaten. Öka mycket långsamt (se FASS). Maxdos 100 mg x 3.

Biverkningar: Främst gasbildning som är dosberoende. Denna biverkan minskar vid minskat intag av snabba kolhydrater. Leverenzymstegring: kontrollera leverstatus vid insättning och efter 1-2 månader.

Kontraindikation: Svår njursvikt (Clearence < 25 ml/min)

Preparat som påverkar det kroppsegna inkretinsystemet.

Sitagliptin (Januvia), Vildagliptin (Galvus), Saxagliptin (Onglyza)

Fördröjer nedbrytningen av GLP-1 och GLIP (inkretiner) som är kroppsegna ”hormoner” som frisätts i tunntarmen vid en måltid. Inkretinerna stimulerar insulinfrisättningen och hämmar frisättningen av glukagon och sänker på så sätt blodsockret. För fullgod effekt krävs alltså en kvarvarande insulinproduktion (C-Peptid > 0,7 umol/l?).

Inkretinerna har troligen även andra effekter i kroppen. Påverkar mättnadskänslan och fördröjer magsäckstömningen(?) varför de inte leder till viktökning.

Kan läggas till Metformin, SU eller Glitazone. Förväntat sänkning av HbA1c är ca 1%. (Januvia även godkänd som tillägg till kombinationen Metformin+SU.).

Det finns inga förbud att pröva andra kombinationer och inga rapporterade risker. Viktigast är att patienten har en egen kvarvarande insulinproduktion och man bör troligen ge det till patienter som inte haft diabetes så länge.

Ger inte i sig själv upphov till några insulinkänningar om de inte kombineras med SU eller insulin.

Dosering: Januvia: 100 mg 1x1. Galvus: 50 mg x 2 (i kombination med SU: 50 mg x 1). Onglyza: 5 mg 1x1.

Biverkningar: Mycket få biverkningar rapporterade. Visst illamående. Några rapporterade fall av hepatit (ej säkerställt samband).

Kontraindikation: Ej studerat hos patienter med nedsatt njurfunktion: Beräknat GFR < 50 ml/min (för beräkning se: Internetmedicin, KreatininClearance-kalkylatorn). EJ för barn under 18 år eller äldre över 75 år eller gravida eller ammande mödrar.

Exenatid (Byetta), Liraglutide (Victoza)

Är långverkande analoger till GLP-1, ett kroppseget ”hormon” som frisätts i tunntarmen vid en måltid. GLP-1 stimulerar insulinfrisättningen och hämmar frisättningen av glukagon och sänker på så sätt blodsockret. För fullgod effekt krävs alltså en kvarvarande insulinproduktion (C-Peptid > 0,7 umol/l?).

De har troligen även andra effekter i kroppen. Påverkar mättnadskänslan och fördröjer magsäckstömningen varför de inte leder till viktökning utan snarare en viktminskning på 2-4 kg.

Kan läggas till Metformin, glitazoner eller SU-preparat. Förväntat sänkning av HbA1c är ca 1-1,5%.

Ger inte i sig själv upphov till några insulinkänningar om de inte kombineras med SU eller insulin.

Eftersom GLP-1 är en peptid bryts det ned tarmen om man intar det som tablett. Måste därför sprutas sc. Byetta 2 ggr per dag och Victoza 1 gång per dag (pga längre halveringstid).

Dosering:

Byetta: startdos: 5 ug 2 ggr per dag. Efter en månad kan dosen ökas till 10 ug x 2.

Victoza: Startdos: 0,6 mg 1 gång per dag. Efter 1-2 veckor ökas dosen till 1,2 mg. Tveksamt om en dosökning till 1,8 mg har någon bättre effekt.

Biverkningar: Illamående, diarréer och även kräkningar är mycket vanlig framförallt i början av behandlingen eller vid dosäkning och är oftast övergående. Nyligen har en viss misstanke väckts för att Byetta kan medverka till utvecklingen av pankreantit. Om Pankreatit diagnostisera hos en patient skall Byetta sättas ut och biverkningsrapport skickas till biverkningsenheten.

Försiktighet: Erfarenheten från behandling av patienter med alla grader av nedsatt leverfunktion är för närvarande alltför begränsad för att kunna rekommendera användning till patienter med lätt, måttlig eller svår nedsättning av leverfunktionen. Ej för barn under 18 år eller äldre över 75 år eller gravida eller ammande mödrar.

peter.fors@hotmail.com | 073-90 30 850