diabeteshandboken.se					2008-02-03
START	INNEHÅLL	SÖK	UTSKRIFT	VÅRDPROGRAM		LÄNKAR	FÖRETAG	KONTAKT	OM
	5. OMHÄNDERTAGANDE AV NYUPPTÄCKT DIABETES
	Vilka bör remitteras akut för inläggning på sjukhus? Första mötena med patienten (1-2 veckor) Uppföljning (2-8 veckor) Uppföljning (2-6 månader) Vilka bör remitteras akut för inläggning på sjukhus?
	Akutmedicinska skäl till sjukhusvård Det är inte nivån på blodsockret (eller förekomst av ketoner i urinen) som avgör om patienten är i behov av akut sjukvård eller inte. Det är en rent klinisk bedömning. En opåverkad patient med P-glukos: 30 mmol/l kan behandlas polikliniskt medan en påverkad patient med P-glukos: 15-20 mmol/l kan kräva intensivvård. Den akuta medicinska faran med förhöjt blodsocker består i att patienten kan få vätskebalansrubbningar (vätskebrist), elektolytrubbningar (främst högt S-kalium) och ketoacidos (lågt Ph) med chock, blodtrycksfall och hjärtrytmrubbningar som följd. Dessa rubbningar skall misstänkas om patienten har haft symtom en längre tid med törst, stora urinmängder, ett P-glukos mer än 15-20 mmol/l och något av nedanstående: Ett påverkat Allmäntillstånd (t ex sänkt vakenhetsgrad, kramper, vidgade pupiller) Är cirkulatorisk instabil (snabb och svag puls, cyanotisk, perifert kall, sjunkande BLTR) Hyperventilerar (Kaussmals andning = djupandning, ev med acetondoft) Buksmärtor och muskelvärk kan vara ett tecken på ketoacidos Illamående och kräkningar. Hög feber. Oftast tecken på bakomliggande infektion och försvårar korrigering av vätskebalans. Ambulans bör tillkallas !!! I väntan på denna bör man om möjligt: Sätta iv-nål Koppla NaCl (0.9%) med högsta dropptakt: 1-2 l/timme. Ge 10 E Actrapid intravenöst (helst), intramuskulärt eller subkutant. Övervaka patienten avseende BLTR, puls och andning. Rörande åtgärder på akutmottagningen se: PM Ketoacidos och HHS Andra skäl till sjukhusvård Patienter med höga blodsocker och symtom en längre tid behöver ibland initialt insulinbehandling, i varje fall under några veckor till månader. Bedömer man att patienten är för trött, påverkad eller chockad för att lära sig blodsockermätning, insulininjektioner eller hantera hypoglykemier adekvat bör insulinbehandling inledas inneliggande på sjukhus. Man bör självfallet också fråga patienten vad han eller hon vill. De flesta patienter brukar helst inte vilja läggas in på sjukhus. Om ni av någon anledning är tveksamma till om ni kan handlägga patienten är det bättre att försöka ringa och diskutera med sjukhusets diabetesmottagning än att skicka patienten med akutremiss till medicinakuten. På akuten kan väntetiden bli lång och utanför ”kontorstid” bedöms hon/han sedan av en primärjour som oftast saknar kunskaper avseende poliklinisk behandling och uppföljning. På jourtid leder oftast sådana remisser till lång väntetid som slutar med inläggning vilket kanske inte var vad patienten önskade.
	Första mötena med patienten (1-2 veckor)
	Informera om diagnosen Försök klassificera (ställ en preliminär diagnos) Status Laboratorieprover Kostvanor, kostinformation Motion Kan man förklara insulinresistens för patienten? Blodsockermätning Rökning Vilka skall ha tabletter eller insulin direkt vid debuten? Informera om diagnosen När vi väl konstaterat att patienten har diabetes bör han/hon HELST samma dag få information av läkare eller diabetessjuksköterska. Nästan alla patienter kan i detalj beskriva vad som hände vid sin diabetesdebut och det första bemötandet är oerhört viktigt för hur patienten kommer att kunna leva med och hantera sin sjukdom. Att få en diabetesdiagnos innebär för de flesta en chock och leder till en krisreaktion. Man bör inte av missriktad omtanke om patienten (eller för att må bättre själv) försöka sig på förskönande omskrivningar (t ex ”en släng av lite högt blodsocker…”, ”du kommer att kunna leva som förr”, nej nu för tiden får man inte så mycket komplikationer”). De patienter som förmår bearbeta sin kris brukar senare klara av att leva med sin diabetes på ett bättre sätt än de patienter som av någon anledning bagatelliserar problemet. Vår uppgift är inte att gå omkring och tycka synd om våra patienter. Vi måste ta patientens farhågor och föreställningar på största allvar och ärligt beskriva konsekvenserna och med inkännande göra allt för att uppmuntra och stötta… Vi måste tydligt signalera att vi tar sjukdomen på största allvar men att vi har kompetens och resurser som gör att vi kan behandla och hjälpa. För att betona hur viktigt vi anser sjukdomen vara bör patienten erbjudas sjukskrivning under 1-2 veckor så han/hon hinner lära sig blodsockermätning, läsa broschyrer, testa nya mat och motionsvanor och om så krävs sänka sitt blodsocker till bra nivåer med hjälp av tabletter och/eller insulin. Först måste man lära sig att leva med sig själv, sin sjukdom och sina nära anhöriga innan man tar nästa steg och implementerar den på sin arbetsplats. Efter att man bara rakt upp och ner talar om att patienten har diabetes kan man utgå från de tre ”F-en”: · FARHÅGOR: ”Vad är det första du tänker på när jag säger att du har diabetes ?” · FÖRESTÄLLNINGAR: ”Känner du någon som har diabetes ? Hur tror du att det kommer att påverka ditt liv?” · FÖRVÄNTNINGAR: ”Fråga t ex aktivt om patientens symtom (se kap 4 Debutsymtom)” Det inger förtroende att vi förstår vad diabetes är och att de kommer att må mycket bättre med en bra diabetesbehandling. Sedan räcker det att besvara de frågor patienten har. Det är ingen idé att i ”chockfasen” ge sig in i långa resonemang och informera om sådant patienten inte spontant undrar över. Förutom detta korta samtal (behöver inte ta mer än 5-10 minuter) måste du klara av 2 saker till: ORDINATION: Ge en konkret ordination vad som gäller just nu. ”Drick inte söt dryck till vi ses ? Börja med den här medicinen !” UPPFÖLJNING: ”I morgon kommer du att träffa en diabetessköterska och få lära dig blodsockermätning” Försök klassificera (ställ en preliminär diagnos) Man bör redan tidigt bestämma sig för en preliminär diagnos och ge råd och behandling utifrån detta. Det är svårt och man tvingas många gånger omvärdera klassifikationen efter några månader. Anamnesen är viktig. Fråga om: · Tidigare episoder med förhöjda blodsocker (t ex graviditetsdiabetes), övervikt med ökat bukomfång och tidigare känt och behandlat högt blodtryck, eller blodfettsrubningar) talar för typ 2. · Långvariga diffusa symtom (t ex endast trötthet) talar för typ 2. · Ärftlighet rörande typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom i unga år och högt blodtryck talar för typ 2 · Uttalade symtom med debut senaste veckorna och kraftig viktnedgång talar för typ 1 men kan också förekomma vid typ 2. · Eventuellt samtidigt annan känd autoimmun sjd: Thyreoideasjd, Celiaki, Perniciös anemi, Vitiligo, Alopeci, Addison talar för typ 1. · Genomomången pankreatit eller cholangit, pankreasoperation och känd alkoholöverkonsumtion kan signalera pankreasinsufficiens, speciellt om patienten är mager och har diarré-problem. · Symtom på hypertyreos: måttlig blodsockerstegring, viktnedgång, tremor, hjärtklappning. · Medicinering: kortison, neuroleptika, · Ofrivillig barnlöshet hos överviktig ung kvinna kan signalera PCO-syndrom eller endokrin sjukdom som bakgrund till typ 2-diabetes. · Andra utlösande faktorer: Infektion, stress eller graviditet (!) Se även kap 1 Klassifikation. Bestäm dig för någon av nedanstående preliminära diagnos: 1. Typ 1-diabetes. 2. Typ 2-diabetes med ofrivillig viktnedgång och symtom på högt blodsocker. 3. Typ 2-diabetes med normal vikt utan viktnedgång. 4. Typ 2-diabetes med övervikt och andra tecken på det metabola syndromet. 5. Misstänkt pankreasinsufficiens. 6. Misstänkt läkemedelsutlöst diabetes, hypertyreos eller annan endokrin rubbning, Status AT Hjärta Lungor Blodtryck Thyreoida Laboratorieprover. Följande prover kan vara aktuella:
	Prov			Kan ge svar på
	Na, K, Krea			Intorkning, elektrolytrubbning, njurfunktion, endokrin rubbning
	HbA1c			Hur länge och hur högt har blodsockret legat senaste tiden. Utgångspunkt för utvärdering vid uppföljande besök.
	Fritt T4, TSH			Bör tas rutinmässigt för att utesluta hypertyreos
	DISS-studien*			Är patienten mellan 15-35 år skall hon anmälas till DISS-studien. Innebär bl a gratis kontroll av Ö-cells-AK och C-peptid.
	Ö-cells-AK, C-peptid			Bör kontrolleras om man bestämt sig för någon preliminär diagnos 1-2 och möjligtvis 3 enligt ovan. För att fånga typ 1-diabetes och LADA. Rörande tolkning se kap 1 Klassifikation.
	Urinsticka, CRP			Urinvägsinfektion som utlösande eller försvårande faktor? Behandla alltid bakterieuri vid debut.
	Grav-test			Om graviditet kan misstänkas.
	Vikt Längd Bukomfång			Underlag för preliminär diagnos, beslut om behandling och underlag för uppföljning. Vi bör nog sträva efter att fokusera på bukomfång istället för vikt på överviktiga typ 2-or.
	*I DISS-studien har man sedan 1983 följt patienter mellan 5-35 år som insjuknat i diabetes. För anmälan till DISS-studien krävs endast ett enkelt formulär och blodprover. Vid frågor, kontakta Ö-antikroppslaboratoriet och Wallenbergslaboratoriet, Universitetsjukhuset MAS, 205 02 Malmö. Telefon: 040-33 12 24. http://www.diss.se Kostvanor, kostinformation Högt blodsocker leder till ökade urinmängder (glukos läcker ut i urinen). Detta leder till vätskebrist och ett näringsbristtillstånd. Patienten blir törstig och får faktiskt också ett sötsug. Många patienter släcker därför törsten med SÖT DRYCK. Läsk, saft, mjölk eller juice i stora mängder som ytterligare höjer blodsockret, ökar urinmängderna osv. Ibland kan mycket enkla kostråd: att endast dricka vatten eller lightdrycker och undvika allt sött leda till dramatiskt bättre blodsockervärden på bara några dagar. Detta råd är ofta det viktigaste och enda nödvändiga de första dagarna. Det kommer alltid en massa frågor om kost. Skriv gärna ut: Kostråd vid debut och gå igenom den med patienten. För överviktiga typ 2-diabetiker är viktnedgång genom minskat energiintag och ökad motion också en förutsättning för en god metabol kontroll. Vi bör därför tidigt tala om kosten och framförallt VIKTENs centrala betydelse i diabetesbehandlingen. Alla patienter bör erbjudas en första kontakt med diabetessjuksköterska eller dietist för mer noggrann kostgenomgång inom 1-3 veckor. Motion Vid typ 2-diabetes är troligen motionen minst lika viktig som kosten för en god metabol kontroll. Ta gärna en motionsanamnes redan vid någon av de första kontakterna. Uppmana patienterna att mäta blodsocker före och efter en promenad eller ett motionspass. Berätta gärna att fysisk ansträngning både sänker blodsockret på kort sikt och på lång sikt. Regelbunden motion leder till ökad muskelmassa (ökad känslighet för insulin i muskulaturen), ökad basalmetabolism och viktnedgång (minskade fettlager i buken som ökar insulinkänslighet i levern). Rekommendera ett minimum av motion motsvarande 2,5 timmars promenad i veckan uppdelat på minst tre tillfällen. Kan man förklara insulinresistens för patienter med typ 2 Förutsättningen för en framgångsrik behandling av typ 2-diabetes är att patienten förstår VARFÖR han/hon måste gå ner i vikt och öka den fysiska aktiviteten. Först och främst tror jag det är viktigt att INTE SKULDBELÄGGA patienten. Hon/han har drabbats av diabetes som ett resultat av de anlag hon/han fötts med och av det samhälle patienten lever i, som präglas av ett stillasittande liv och energität mat. Hon/han måste försöka hitta den livsstil som den mänskliga kroppen är skapt för. Vi måste förklara att patienten inte har någon insulinbrist utan snarare en överproduktion av insulin (upp till 4–5 gånger mer än en icke-diabetiker). Genom ökad fysisk aktivitet kan patienten minska insulinresistensen i muskulaturen och öka upptaget och förbränningen av glukos. En vältränad muskelcell har mer än dubbelt så många insulinreceptorer som en otränad. Genom minskat energiintag minskar fettet i buken, vilket minskar leverns insulinresistens. Detta minskar glukosproduktionen i levern och sänker glukosvärdet och förbättrar lipidvärden. Slutar man röka minskar insulinresistensen. Genom att minska insulinresistensen genom motion, viktminskning och rökslut minskar man markant riskerna för hjärt-kärlsjukdom, oavsett glukosvärdena. Troligen med mycket större effekt än blodtrycksbehandling, behandling av kolesterol m.m. Om man redan från början (helst redan innan man får diabetes) tar allvarligt på livsstilsförändringar kan man ofta helt normalisera glukosvärdena UTAN farmaka. Även om det behövs tabletter eller insulin för att normalisera glukosvärdena krävs motion och minskat energiintag. Orsaken är att all farmakologisk diabetesbehandling (utom med metformin och de nya GLP-analogerna eller DPP4-hämmarna) tenderar att leda till viktuppgång. Risken finns att glukosvärdet endast sjunker tillfälligt. Om patienten samtidigt går upp i vikt ökar insulinresistensen vilket kräver ökad farmakologisk behandling, som i sin tur leder till ytterligare viktuppgång o.s.v. ”Moment 22” inträder och vi hamnar i en omöjlig situation med en överviktig patient med hög insulinresistens som vi inte kan behandla Blodsockermätning Alla patienter bör snarast erbjudas att införskaffa en blodsockermätare och lära sig mätteknik. Blodsockermätningar är ett nödvändigt underlag för beslut om eventuell farmakologisk behandling. Se kap 6 Behandling vid debut. Det är också ett mycket viktigt pedagogisk instrument för patienten. Den första tiden bör man försöka mäta glukosvärden före samt 1½ timme efter varje måltid samt när man går och lägger sig. Föreslå också att man gör extra mätningar i samband med motion och efter intag av olika maträtter och mellanmål (juice, söt dryck, bröd, potatis, godis, kakor, glass etc?). Berätta för patienten vad ett ”normalt” P-glukos är. Under 6 mmol/l fastande och under 8 mmol/l dagtid. Berätta också att mätfelet vid mätning kan vara +/- 20%. Dvs står det 10 mmol/l på mätaren kan detta betyda 8-12 mmol/l i verkligheten. Ställ ett individuellt blodsockermål tillsammans med patienten. Om man har höga blodsockervärden vid debut gäller det ofta att komma ner under 10 mmol/l de första veckorna (med eller utan farmakologisk behandling. På sikt (3-6 månader) bör dock typ 2-diabetiker försöka komma ner på ”normala” blodsockervärden. Rökning Redan vid första kontakten bör man fråga om patienten röker. Om patienten är beredd att ändra sin kost och sina motionsvanor är det lika bra att försöka sluta röka samtidigt. Ändrar man en sak brukar det vara lättare att ändra andra saker samtidigt. Synrubbningar vid debut Om man haft ett symtomgivande P-glukos-värde under några veckor med ökad törst och urinmängder har man ofta haft problem med synen. Vissa patienter beskriver det som ”dimsyn”. Oftast handlar det om en refraktionsförändring. Patienten har svårt att ställa om sig från ”närseende” till ”långseende” och tvärtom. Vissa upplever att de relativt plötsligt behövde glasögon för att kunna läsa tidningen eller se på TV eller att deras glasögon inte längre passar. Dessa synrubbningar beror på glukosinlagringar i linsen som gör den styvare. Symtomen går alltid över, men förorsakar ofta stor oro både hos patienten och doktorn. De kan nämligen sitta kvar i fl era veckor (högst 1–2 m nader) efter det att patienten blivit av med alla sina andra hyperglykemiska symtom. Ibland blir symtomen MER påtagliga om man sänker blodsockret den förta tiden. Vilka ska ha tabletter eller insulin direkt vid debut? De som har en symtomgivande hyperglykemi (P-glukos över 15-20) och viktnedgång kräver ofta en temporär insulinbehandling. Deras bukspottkörtel har jobbat för högtryck och behöver få vila för återhämtning (gäller både typ1- och typ2-diabetes). Dessutom medför egendomligt nog höga blodsockervärden att kroppens känslighet för insulin minskar. Målet med insulinbehandlingen är att få ner deras blodsocker till ca 10 mmol/l under 2-6 veckor för att bukspottkörteln skall återhämta sig. Oftast måste man därefter trappa ner insulindoserna och många gånger sluta både med insulin och tabletter för att patienterna inte skall tvingas äta (och gå upp i vikt) för att undgå hypoglykemier. Vid stark misstanke om typ 1-diabetes eller LADA (normalviktig patient under 35 år eller äldre patient med ofrivillig viktnedgång mer än 2-3 kg) bör man också föreslå insulinbehandling relativt omgående. Vid kortisonbehandling i högdos under längre tid som utlöst en symtomgivande diabetes krävs oftast insulinbehandling under den tid behandlingen pågår. Se kapitel 19 om kortisonbehandling vid diabetes. Glöm inte att patienten måste kunna 3 saker innan man skickar hem patienten för egenvård med insulin (se bilaga till kap 6: Tre saker du måste kunna innan du börjar med insulin). · Blodsockermätning · Injektions- och sprutteknik · Symtom och åtgärder vid hypoglykemi Vid symtomgivande diabetes typ 2 (trötthet) med P-glukosvärden 12-15 bör man erbjuda patienten tablettbehandling samtidigt som vi betonar vikten av viktnedgång och motion. Patienten har oftast sökt oss för symtom som han önskar få hjälp med. Angående val av farmaka och inställning av doser se kap 6 Behandling vid debut I övriga fall kan man inrikta sig på icke farmakologiska åtgärder (kost, viktnedgång och ökad fysisk ansträngning). Uppföljning (2-8 veckor)
	Efter två månader bör patienten vara symptomfri avseende högt blodsocker. Följande saker bör ha klarats av (fråga gärna patienten med denna checklista framför er): · Patienten bör ha fått en diagnos (se ovan). · Ett individuellt mål för blodsockervärden (HbA1c, faste-B-glukos och B-glukos efter måltid) bör ha bestämts i samråd med patienten. Dessutom en behandlingsstrategi för att uppnå detta mål. · Patienter som ställts på insulin skall ha förstått de grundläggande principer för justering av insulindoser i relation till mat och fysisk ansträngning. · Patienter med typ 2-diabetes och det metabola syndromet skall ha förstått begreppet insulinresistens, betydelsen av viktnedgång och motion samt verkningsmekanismerna i stort av tabletter och insulin. · Symtom och åtgärder vid lågt respektive högt blodsocker. · Patienten skall ha träffat diabetessköterska eller dietist 1-2 gånger för noggrannare kostgenomgång. · Patienten (eller någon i omgivningen) bör kunna testa blodsocker på ett planerat sätt. · Patienten skall veta vilka komplikationer som kan uppträda efter många års sjukdom och att risken för komplikationer minskar om man motioner, väger normalt och behandlar högt blodsocker, högt blodtryck och höga lipidvärden. · Blodtrycket skall vara kontrollerat vid minst två tillfällen och behandling inledd med målblodtryck 130/80 (Gäller ej äldre patienter. Se kap 35 Diabetes i åldringsvården). · Ögonfotomall bör vara ifylld och patienten informerad om syftet med ögonfotoscreening. · Grundläggande information om faran med sår på fötterna och hur detta skall undvikas genom bra egenvård. Behov av fotbäddar och indikation för medicinsk fotvård skall vara bedömd. · Varför vi testar urinen för albumin och ev åtgärdar om sådan uppträder. · Patienten bör anslutas till nationella diabetesregistret. Uppföljning (2-6 månader)
	Efter denna tid bör patienten helst uppnå sina blodsocker och blodtrycksmål. Prover inför läkarbesök 3-6 månader efter debut: HbA1c, S-Krea, Vikt (ev bukomfång), S-Kol, S-HDL, S-LDL, S-Triglycerider, U-Albumin (mikro). Bedöm om behandlingen varit framgångsrik utifrån symtom, HbA1c, Vikt, blodsockerprotokoll. Ändring av behandling? Fråga om rökning Kontrollera blodtryck och fötter. Inled behandling av ev hyperlipidemi Gör en plan för det närmaste halvåret för att lösa aktuella problem och hantera eventuella övriga riskfaktorer (rökning, vikt, motion, blodfetter)
peter.fors@hotmail.com | 073-90 30 850